Incompatibilidad HLA

Qué es la incompatibilidad HLA

Los antígenos leucocitarios humanos, conocidos por sus siglas inglesas HLA (human leukocyte antigen), son proteínas que se asoman en la superficie de casi todas las células del organismo y funcionan como una especie de documento de identidad molecular: permiten al sistema inmunitario distinguir lo propio de lo ajeno. Constituyen la versión humana del complejo mayor de histocompatibilidad.

Hablamos de incompatibilidad HLA cuando los antígenos de dos personas no coinciden, justo lo contrario de la compatibilidad HLA. La palabra se construye con el prefijo latino in- (negación) sobre compatibilidad. En la práctica clínica, el término se emplea sobre todo para expresar el número de diferencias que existen entre un donante y un receptor en los antígenos HLA que se estudian antes de un trasplante.

El reconocimiento inmunitario de lo ajeno

El sistema inmunitario aprende, durante su maduración, a tolerar las moléculas HLA propias. Cuando entra en contacto con moléculas HLA distintas (las de un órgano injertado, las de células transfundidas o las del feto durante el embarazo), las interpreta como una señal de alarma. Los linfocitos T del receptor pueden reconocer directamente esas moléculas extrañas sobre las células del donante y poner en marcha una respuesta; en otras ocasiones el organismo fabrica aloanticuerpos dirigidos contra ellas.

Una persona puede quedar sensibilizada frente a antígenos HLA que nunca tuvo. Basta una exposición previa. El embarazo, una transfusión o un trasplante anterior introducen HLA ajenos y dejan una memoria inmunitaria que, en un contacto posterior, responde con rapidez. Por eso, antes de un trasplante interesa saber si el receptor arrastra ya una sensibilización previa: esos anticuerpos preformados condicionan qué donantes resultan viables.

El grado de incompatibilidad

En la comparación clásica se estudian tres parejas de antígenos (los loci A, B y DR, cada uno heredado por duplicado, uno de cada progenitor), lo que da un máximo de seis. La incompatibilidad se expresa entonces como un número que va de cero a seis: cero significa coincidencia completa en esos seis antígenos, y seis, disparidad total.

No todos los loci pesan igual. La coincidencia en el locus DR es la que más influye en la evolución a largo plazo del injerto, seguida del locus B y, por detrás, del A. Conviene además separar dos familias de moléculas. Las de clase I (HLA-A, B y C) se expresan en casi todas las células nucleadas; las de clase II (HLA-DR, DQ y DP) aparecen sobre todo en las células que presentan antígenos al sistema inmunitario. Las diferencias en clase II, y de forma llamativa las del locus DQ, se asocian con la forma crónica del daño mediado por anticuerpos.

La medicina del trasplante ha ido más allá del simple recuento de antígenos completos. Hoy se comparan también los epítopos, las pequeñas regiones de la molécula HLA que realmente ven los anticuerpos, para afinar el riesgo inmunológico de cada pareja de donante y receptor.

Dónde tiene relevancia

En el trasplante de órgano sólido (riñón, hígado, corazón o pulmón), la incompatibilidad HLA es uno de los factores que modulan el riesgo de rechazo. A mayor número de diferencias, mayor es la probabilidad de que el injerto se pierda con el tiempo, ya sea por una reacción precoz o por un deterioro lento a lo largo de los años. El trasplante renal es el escenario donde este recuento se ha estudiado con más detalle.

El trasplante de médula ósea plantea un problema añadido, y en cierto modo inverso. Aquí no solo importa que el receptor pueda rechazar el injerto: el injerto contiene células inmunitarias del donante que pueden reconocer como extraños los tejidos del receptor y atacarlos, lo que se conoce como enfermedad de injerto contra huésped. La exigencia de coincidencia HLA es, por ello, más estricta que en los órganos sólidos.

Hay un tercer terreno menos conocido. En pacientes que reciben muchas transfusiones de plaquetas, los anticuerpos anti-HLA pueden destruir las plaquetas transfundidas y hacer que dejen de subir sus cifras, un fenómeno llamado refractariedad plaquetaria.

Distinción de la incompatibilidad ABO

El sistema HLA no es el único que puede generar incompatibilidad entre donante y receptor. El sistema ABO de los grupos sanguíneos constituye una barrera distinta e independiente: se basa en azúcares de la superficie del glóbulo rojo, no en las moléculas HLA, y frente a él existen anticuerpos naturales que obligan a respetar la compatibilidad de grupo en las transfusiones. Una pareja puede ser compatible en ABO y muy incompatible en HLA, o al revés.

La otra gran incompatibilidad de grupo sanguíneo, la del factor Rh, sigue también su propia lógica y se aborda en la entrada sobre incompatibilidad Rh.

Preguntas frecuentes

¿Qué significan las siglas HLA?

HLA responde a human leukocyte antigen, es decir, antígeno leucocitario humano. El nombre recuerda que estas moléculas se describieron primero en los leucocitos, aunque hoy sabemos que están presentes en casi todas las células del cuerpo.

¿La incompatibilidad HLA impide siempre el trasplante?

No. Un cierto grado de incompatibilidad es habitual y manejable con el abordaje inmunológico adecuado. Solo determinadas combinaciones, sobre todo cuando el receptor tiene anticuerpos preformados contra antígenos del donante, desaconsejan un trasplante concreto. La decisión depende del órgano, del grado de sensibilización del receptor y del estudio inmunológico previo.

¿Por qué es tan difícil encontrar una coincidencia HLA completa?

Porque el sistema HLA es de los más variables del genoma humano. Existen miles de variantes descritas para cada locus, y la combinación heredada de cada persona resulta casi única, salvo entre hermanos, que comparten los mismos antígenos en torno a una de cada cuatro veces. Esa enorme diversidad explica por qué los registros de donantes necesitan tantos participantes para dar con parejas bien emparejadas.

¿Es lo mismo la incompatibilidad HLA que la incompatibilidad ABO?

No. Son sistemas antigénicos independientes. El ABO se refiere al grupo sanguíneo y el HLA, a las moléculas de histocompatibilidad; una puede darse sin la otra.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Examen de antígenos de histocompatibilidad. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Sistema del antígeno leucocitario humano (HLA). MSD Manuals.
3. Sociedad Española de Nefrología. Anticuerpos anti-HLA, epidemiología y factores de riesgo. Nefrología al día.
4. Organización Nacional de Trasplantes. Guía española para el trasplante renal en pacientes altamente sensibilizados con anticuerpos anti-HLA donante-específicos. ONT.