Fístula arteriovenosa interna

Qué es la fístula arteriovenosa interna

La idea de comunicar una arteria y una vena del propio paciente para obtener un acceso permanente al torrente sanguíneo fue concebida por James Cimino, nefrólogo del Veterans Administration Hospital de Nueva York. En noviembre de 1966, Cimino publicó junto al cirujano Michael Brescia y los colaboradores Kenneth Appel y Baruch Hurwich la técnica en el New England Journal of Medicine. La fístula de Cimino-Brescia, que anastomosa la arteria radial con la vena cefálica a nivel de la muñeca, se convirtió rápidamente en el procedimiento de referencia y sigue siéndolo más de medio siglo después.

Antes de 1966, los pacientes dependían de derivaciones externas (shunts de Scribner), que consistían en cánulas de teflón insertadas en arteria y vena y conectadas fuera de la piel. Funcionaban, pero las infecciones y las trombosis las inutilizaban con frecuencia. La FAVI eliminó el componente externo: toda la conexión discurre bajo la piel, lo que reduce drásticamente la tasa de infección y prolonga la vida útil del acceso.

Maduración y tipos anatómicos

Tras la cirugía, la FAVI no puede usarse de inmediato. El flujo arterial, de presión alta, necesita semanas para remodelar la pared venosa y dilatar el vaso hasta un calibre que permita la punción con agujas de hemodiálisis. Ese proceso se denomina maduración, y habitualmente requiere entre seis y doce semanas. Durante ese período, el paciente que ya necesita diálisis recibe el procedimiento a través de un catéter venoso central provisional.

Se considera que una FAVI ha madurado correctamente cuando cumple la llamada regla de los seis: diámetro venoso superior a 6 mm, flujo de al menos 600 ml/min y profundidad del vaso inferior a 6 mm bajo la piel. Si la maduración fracasa (lo que ocurre en un porcentaje no despreciable de los casos, especialmente en pacientes diabéticos o con arteriopatía avanzada), es necesario crear un nuevo acceso en otra localización o recurrir a un injerto protésico de politetrafluoroetileno (PTFE).

La localización de primera elección es la radiocefálica en la muñeca del brazo no dominante (la fístula de Cimino-Brescia clásica). Si ese emplazamiento no es viable, se asciende al antebrazo proximal o al codo, donde la anastomosis braquiocefálica ofrece un calibre mayor. Otras opciones, como la transposición de la vena basílica en el brazo, se reservan para cuando las anteriores se han agotado.

Vigilancia del acceso

Una FAVI bien madurada puede funcionar durante años, pero no está exenta de complicaciones. La estenosis del segmento venoso, la trombosis y la aparición de aneurismas por punciones repetidas son las más frecuentes. La ecografía Doppler permite monitorizar el flujo y detectar estenosis antes de que el acceso se obstruya. Cuando se identifica una estenosis, la angioplastia percutánea con balón puede dilatar el vaso y prolongar la vida de la fístula sin necesidad de nueva cirugía.

Preguntas frecuentes

¿FAVI y fístula de Cimino-Brescia son lo mismo?

No del todo. La fístula de Cimino-Brescia es un tipo concreto de FAVI: la que anastomosa la arteria radial con la vena cefálica a nivel de la muñeca. FAVI es el término genérico que abarca todas las fístulas arteriovenosas autólogas creadas para hemodiálisis, independientemente de la localización anatómica.

¿Por qué se prefiere la FAVI al catéter venoso central?

Porque la tasa de infección es mucho menor, la permeabilidad a largo plazo es superior y las complicaciones graves (sepsis por catéter, trombosis de venas centrales) se reducen de forma considerable. Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan la FAVI como primera opción siempre que la anatomía vascular del paciente lo permita.

¿Cuánto tarda en madurar?

Entre seis y doce semanas en la mayoría de los pacientes, aunque algunos accesos necesitan más tiempo. Por eso las guías recomiendan crear la FAVI con suficiente antelación, idealmente meses antes de que el paciente vaya a necesitar la primera sesión de hemodiálisis.

Referencias

1. Angiología (Elsevier). Cimino-Brescia y los pioneros de la hemodiálisis.
2. Manual MSD (versión para público general). Fístula arteriovenosa.
3. Diálisis y Trasplante (Elsevier). Indicaciones y tipos de accesos para hemodiálisis.
4. Wikipedia. Fístula de Cimino.