Fallo respiratorio

El fallo respiratorio, también denominado insuficiencia respiratoria o fracaso respiratorio, es una de las urgencias médicas más frecuentes y potencialmente graves a las que se enfrentan los servicios sanitarios. No se trata de una enfermedad concreta, sino de la consecuencia final de numerosas alteraciones que afectan a alguno de los componentes implicados en la respiración: las vías respiratorias, el tejido pulmonar, los músculos respiratorios, los nervios que los controlan o el centro nervioso encargado de regular la respiración.

El sistema respiratorio tiene dos funciones esenciales: aportar oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono que las células generan como residuo. Cuando una o ambas funciones fallan, el organismo deja de mantener un equilibrio adecuado de gases en la sangre, lo que puede comprometer rápidamente el funcionamiento de órganos vitales como el cerebro, el corazón y los riñones. Por este motivo, el fallo respiratorio requiere una atención médica urgente y, en muchas ocasiones, ingreso hospitalario.

Qué es el fallo respiratorio

El fallo respiratorio es un síndrome en el que el aparato respiratorio no es capaz de cumplir adecuadamente sus funciones de intercambio de gases. Esto significa que los pulmones no consiguen aportar suficiente oxígeno a la sangre, no consiguen eliminar suficiente dióxido de carbono, o no logran realizar bien ninguna de las dos tareas. Los criterios médicos habituales lo definen por una presión parcial de oxígeno arterial (PaO₂) inferior a 60 mmHg y/o una presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂) superior a 50 mmHg, medidas mediante una gasometría arterial respirando aire ambiente.

El fallo respiratorio puede aparecer de forma brusca en una persona previamente sana o con problemas leves, o instalarse de manera progresiva en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. En ambos casos, la consecuencia es la misma: las células del organismo no reciben el oxígeno suficiente y/o acumulan dióxido de carbono, lo que altera su funcionamiento normal y, si no se corrige, puede llevar a una situación de riesgo vital.

Una entidad frecuente y grave

El fallo respiratorio constituye una de las causas más frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas debido al envejecimiento de la población, al incremento de las enfermedades respiratorias crónicas y al mayor número de pacientes con comorbilidades. Aunque su pronóstico depende de múltiples factores, los avances en el soporte respiratorio (ventilación mecánica, oxigenoterapia de alto flujo, ECMO) han permitido mejorar significativamente la supervivencia de muchos pacientes en las últimas décadas.

Tipos de fallo respiratorio

El fallo respiratorio puede clasificarse de diferentes formas en función de los gases en sangre afectados y de la rapidez con la que se instaura. Esta clasificación es importante porque orienta el diagnóstico, ayuda a identificar la causa subyacente y determina las opciones de tratamiento.

Según los gases en sangre

• Fallo respiratorio tipo 1 o hipoxémico: es la forma más común. Se caracteriza por una disminución del oxígeno en sangre (hipoxemia) con un nivel de dióxido de carbono normal o incluso disminuido. Se produce cuando el intercambio de oxígeno entre el aire de los alvéolos y los capilares pulmonares está alterado. Aparece típicamente en enfermedades como la neumonía, el edema agudo de pulmón, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el tromboembolismo pulmonar o la hemorragia pulmonar.
• Fallo respiratorio tipo 2 o hipercápnico: también llamado fallo de la bomba ventilatoria. Se caracteriza por la elevación del dióxido de carbono en sangre (hipercapnia), con o sin disminución del oxígeno. Aparece cuando la persona no es capaz de movilizar el aire suficiente dentro y fuera de los pulmones, ya sea porque los músculos respiratorios están débiles, porque la pared torácica está alterada, porque el centro respiratorio del cerebro está deprimido o porque las vías respiratorias están obstruidas. Es típico de la EPOC agudizada, las crisis graves de asma, las enfermedades neuromusculares y las intoxicaciones por fármacos sedantes.

Según la velocidad de instauración

• Fallo respiratorio agudo: se instaura en minutos, horas o pocos días. Es una emergencia médica que requiere atención inmediata. La persona puede estar previamente sana o tener una enfermedad de base que se descompensa.
• Fallo respiratorio crónico: se desarrolla de forma lenta y progresiva, generalmente como consecuencia de enfermedades pulmonares de larga evolución (EPOC, fibrosis pulmonar, enfermedades neuromusculares). El organismo dispone de tiempo para activar mecanismos de adaptación y los síntomas pueden ser menos llamativos al principio.
• Fallo respiratorio crónico agudizado: aparece en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de base que sufren una descompensación brusca, habitualmente desencadenada por una infección respiratoria, un evento cardiovascular o el incumplimiento del tratamiento.

Causas del fallo respiratorio

Las causas del fallo respiratorio son numerosas y pueden afectar a cualquiera de los componentes del sistema respiratorio. Conocer la causa subyacente es fundamental para orientar el tratamiento, ya que las medidas de soporte respiratorio mejoran la situación inmediata, pero la curación depende del control del problema de base.

Enfermedades pulmonares

• Neumonía: infección del tejido pulmonar por bacterias, virus u hongos. Es una de las causas más frecuentes de fallo respiratorio agudo, especialmente en personas mayores o con enfermedades crónicas.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): su agudización es una de las principales causas de hospitalización por fallo respiratorio.
• Asma grave: una crisis intensa puede provocar una obstrucción severa al paso del aire.
• Edema agudo de pulmón: generalmente de origen cardiaco, por acumulación de líquido en los alvéolos.
• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): forma severa de daño pulmonar inflamatorio.
• Tromboembolismo pulmonar: obstrucción de una arteria pulmonar por un coágulo.
• Fibrosis pulmonar y enfermedades intersticiales: alteraciones que rigidizan el tejido pulmonar.
• Neumotórax: entrada de aire en el espacio pleural que colapsa el pulmón.
• Hemorragia alveolar.
• Cáncer de pulmón avanzado.

Enfermedades de la vía aérea

• Obstrucción por cuerpo extraño.
• Tumores en la tráquea o bronquios.
• Edema de glotis o laringitis grave.
• Estenosis traqueales.

Enfermedades neuromusculares

• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Miastenia gravis.
• Distrofias musculares como la de Duchenne o Becker.
• Lesión medular alta.
• Parálisis del diafragma.

Alteraciones del centro respiratorio

• Sobredosis de opiáceos, benzodiacepinas u otros sedantes.
• Traumatismos craneoencefálicos.
• Accidentes cerebrovasculares (ictus) que afectan al tronco del encéfalo.
• Tumores cerebrales.
• Encefalitis y otras infecciones del sistema nervioso central.

Alteraciones de la pared torácica

• Cifoescoliosis grave.
• Obesidad mórbida (síndrome de hipoventilación-obesidad).
• Traumatismos torácicos con fracturas costales múltiples (volet costal).
• Quemaduras extensas del tórax.

Otras causas

• Sepsis y shock séptico, que pueden desencadenar SDRA.
• Politraumatismos con afectación torácica.
• Inhalación de humo o sustancias tóxicas.
• Casi ahogamiento.
• Reacción anafiláctica grave.
• Pancreatitis aguda grave.

Síntomas del fallo respiratorio

Los síntomas del fallo respiratorio pueden variar según la causa, la rapidez con la que se instaura y los gases en sangre que están alterados. En general, las manifestaciones se dividen en aquellas relacionadas con la falta de oxígeno (hipoxemia) y aquellas relacionadas con el exceso de dióxido de carbono (hipercapnia). En muchos pacientes coexisten ambas.

Síntomas por falta de oxígeno

• Sensación de falta de aire (disnea) que aumenta con el esfuerzo o aparece incluso en reposo.
• Respiración rápida y superficial (taquipnea).
• Coloración azulada de labios, uñas, manos o pies (cianosis).
• Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia).
• Inquietud, ansiedad y agitación.
• Sudoración profusa.
• Dolor de cabeza.
• Confusión, dificultad para concentrarse, somnolencia.
• Uso de los músculos accesorios de la respiración (cuello, hombros).
• Aleteo nasal o tiraje intercostal.

Síntomas por exceso de dióxido de carbono

• Dolor de cabeza pulsátil, especialmente matutino.
• Somnolencia diurna excesiva.
• Confusión, desorientación, alteraciones del comportamiento.
• Temblor de manos (asterixis o flapping).
• Enrojecimiento de la piel y conjuntiva.
• Disminución del nivel de conciencia.
• En casos graves, coma.

En el fallo respiratorio crónico los síntomas suelen ser más larvados y la persona puede acostumbrarse a vivir con cierto grado de disnea, fatiga, intolerancia al esfuerzo, mala tolerancia al sueño o cefaleas matutinas. La aparición o el empeoramiento brusco de cualquiera de estos síntomas debe motivar una consulta médica urgente.

Diagnóstico del fallo respiratorio

El diagnóstico del fallo respiratorio se basa en la combinación de la historia clínica, la exploración física y, sobre todo, en pruebas complementarias que permiten medir los gases en sangre y buscar la causa subyacente. La evaluación corresponde siempre al equipo médico, que valorará cada caso de forma individualizada.

Gasometría arterial

Es la prueba fundamental. Consiste en extraer una pequeña muestra de sangre de una arteria (habitualmente la radial, en la muñeca) para medir directamente la presión parcial de oxígeno (PaO₂), la de dióxido de carbono (PaCO₂), el pH y el bicarbonato. Permite confirmar la presencia de fallo respiratorio, clasificarlo en hipoxémico o hipercápnico y valorar el equilibrio ácido-base.

Pulsioximetría

Se trata de una técnica no invasiva que mide la saturación de oxígeno en sangre mediante un sensor colocado en el dedo o en el lóbulo de la oreja. Permite obtener información en pocos segundos y monitorizar de forma continua al paciente. Una saturación por debajo del 90% suele indicar un problema importante de oxigenación, aunque debe interpretarse en su contexto clínico.

Pruebas de imagen

• Radiografía de tórax: es la primera prueba de imagen y permite identificar neumonías, derrames pleurales, neumotórax, edema pulmonar o infiltrados.
• Tomografía computarizada (TC) torácica: proporciona imágenes mucho más detalladas y es útil cuando la radiografía no es concluyente o se sospechan enfermedades intersticiales, tromboembolismo pulmonar, tumores o lesiones complejas.
• Ecografía pulmonar y pleural: cada vez más empleada en urgencias y cuidados intensivos para valorar derrames, condensaciones o neumotórax.

Otras pruebas

• Análisis de sangre: hemograma, bioquímica, coagulación, marcadores de inflamación, marcadores cardiacos, lactato.
• Electrocardiograma: para valorar la presencia de arritmias o de afectación cardiaca asociada.
• Cultivos microbiológicos: de esputo, sangre o secreciones respiratorias cuando se sospecha infección.
• Pruebas de función pulmonar (espirometría, pletismografía): útiles fuera del episodio agudo para caracterizar la enfermedad pulmonar de base.
• Broncoscopia: exploración endoscópica de las vías respiratorias en casos seleccionados.
• Ecocardiograma: para descartar afectación cardiaca asociada.

Tratamiento del fallo respiratorio

El tratamiento del fallo respiratorio persigue dos objetivos fundamentales: asegurar la oxigenación y la ventilación del paciente mientras se identifica el problema y, paralelamente, tratar la causa que lo ha desencadenado. Se trata habitualmente de una atención multidisciplinar que puede involucrar a especialistas en neumología, medicina intensiva, urgencias, anestesiología, fisioterapia respiratoria y enfermería especializada.

Oxigenoterapia

El aporte suplementario de oxígeno es la primera medida en la mayoría de los casos. Se administra a través de diferentes dispositivos según la gravedad y las necesidades del paciente:

• Gafas o cánulas nasales: para necesidades bajas o moderadas de oxígeno.
• Mascarillas de oxígeno simples o con reservorio: para concentraciones mayores.
• Mascarillas tipo Venturi: permiten administrar concentraciones controladas, útiles en pacientes con EPOC.
• Oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal: aporta gran cantidad de oxígeno humidificado y caliente, mejora la comodidad del paciente y, en muchos casos, permite evitar la intubación.

Ventilación mecánica no invasiva

Consiste en ayudar a la respiración del paciente mediante una mascarilla (facial o nasal) conectada a un respirador, sin necesidad de intubarlo. Es especialmente útil en agudizaciones graves de la EPOC, en el edema agudo de pulmón y en algunos casos de inmunodepresión. Permite mejorar el intercambio de gases, descansar a los músculos respiratorios y, en muchos pacientes, evitar la intubación.

Ventilación mecánica invasiva

Cuando las medidas anteriores no son suficientes o el paciente está demasiado grave, es necesario recurrir a la intubación orotraqueal y a la ventilación mecánica con un respirador. Esta técnica permite controlar de forma precisa la oxigenación y la ventilación, descansar la musculatura respiratoria y mantener al paciente con vida mientras se trata la causa del fallo respiratorio. Habitualmente requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos y sedación.

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

En los casos más graves, cuando ni la ventilación mecánica consigue mantener una oxigenación suficiente, puede recurrirse a la ECMO, una técnica de soporte vital que extrae la sangre del paciente, la oxigena fuera del cuerpo y la devuelve nuevamente al organismo. Es una medida compleja, disponible solo en centros especializados, que permite mantener con vida al paciente mientras los pulmones se recuperan.

Tratamiento de la causa subyacente

Paralelamente al soporte respiratorio, es esencial tratar la enfermedad que ha provocado el fallo respiratorio. Algunos ejemplos:

• Antibióticos en las neumonías bacterianas.
• Broncodilatadores y corticoides en las agudizaciones de asma o EPOC.
• Diuréticos y vasodilatadores en el edema agudo de pulmón.
• Anticoagulación o tratamiento fibrinolítico en el tromboembolismo pulmonar.
• Drenaje torácico en el neumotórax o el derrame pleural masivo.
• Reversión farmacológica en intoxicaciones por opiáceos o benzodiacepinas.
• Tratamiento específico de la enfermedad neuromuscular subyacente.

Otras medidas de soporte

• Fisioterapia respiratoria para favorecer la eliminación de secreciones.
• Nutrición adecuada, oral, enteral o parenteral.
• Profilaxis de complicaciones (trombosis, úlceras de estrés, infecciones).
• Movilización precoz para prevenir el deterioro muscular.
• Apoyo psicológico al paciente y a la familia.

Pronóstico del fallo respiratorio

El pronóstico del fallo respiratorio depende fundamentalmente de su causa, de la rapidez con la que se inicia el tratamiento, de la edad del paciente y de la presencia de otras enfermedades. Los resultados varían en función de cada paciente. Algunas situaciones, como una crisis asmática tratada adecuadamente, suelen tener una evolución favorable, mientras que otras, como el SDRA grave, conllevan un pronóstico más reservado.

Los pacientes que sobreviven a un episodio grave de fallo respiratorio, especialmente si han precisado ventilación mecánica prolongada o ingreso en cuidados intensivos, pueden presentar lo que se conoce como síndrome post-UCI. Este cuadro incluye debilidad muscular, alteraciones cognitivas, ansiedad, depresión o trastorno por estrés postraumático. La rehabilitación física, respiratoria y, en ocasiones, psicológica desempeña un papel fundamental en la recuperación posterior al alta.

Prevención del fallo respiratorio

Aunque no todos los casos de fallo respiratorio pueden prevenirse, existen medidas que reducen el riesgo de desarrollarlo o de que se agrave una situación previa:

• No fumar y evitar la exposición al humo del tabaco. El tabaquismo es la principal causa de EPOC y un factor de riesgo importante para muchas otras enfermedades respiratorias.
• Vacunarse frente a la gripe, el neumococo, la COVID-19 y el virus respiratorio sincitial cuando esté indicado, especialmente en personas mayores, con enfermedades crónicas o inmunodeprimidas.
• Mantener un buen control de las enfermedades respiratorias crónicas (asma, EPOC, fibrosis pulmonar) siguiendo el tratamiento prescrito y acudiendo a las revisiones programadas.
• Tratar correctamente las infecciones respiratorias, sin abandonar el tratamiento antes de tiempo.
• Evitar la exposición a contaminantes ambientales, polvos industriales, productos químicos irritantes y alérgenos conocidos.
• Mantener un peso adecuado, ya que la obesidad puede favorecer el síndrome de hipoventilación-obesidad y la apnea del sueño.
• Practicar ejercicio físico de forma regular para mantener una buena capacidad cardiorrespiratoria.
• Tener precaución con los fármacos que deprimen la respiración, especialmente opiáceos y benzodiacepinas, utilizándolos solo bajo prescripción médica y sin combinarlos con alcohol u otras sustancias.
• Acudir a urgencias sin demora ante la aparición de signos de empeoramiento respiratorio.

Cuándo acudir al médico

El fallo respiratorio es una urgencia médica. Es importante acudir de inmediato a un servicio de urgencias o llamar a los servicios de emergencias ante la aparición de cualquiera de los siguientes signos o síntomas:

• Dificultad respiratoria intensa o sensación de ahogo en reposo.
• Imposibilidad de hablar con frases completas por la falta de aire.
• Coloración azulada de labios, lengua, uñas, manos o pies.
• Confusión, somnolencia excesiva o pérdida de conocimiento.
• Respiración muy rápida o, por el contrario, muy lenta y superficial.
• Dolor torácico intenso asociado a dificultad respiratoria.
• Fiebre alta con tos productiva y empeoramiento brusco del estado general en personas con enfermedades respiratorias crónicas.
• Empeoramiento súbito de la disnea habitual en pacientes con enfermedad pulmonar crónica conocida.

El diagnóstico requiere una evaluación profesional inmediata. Cuanto antes se identifique la causa y se inicie el tratamiento, mayores son las posibilidades de evitar complicaciones graves. Las decisiones diagnósticas y terapéuticas corresponden siempre al equipo médico, que valorará cada situación de forma individualizada.

Preguntas frecuentes sobre el fallo respiratorio

¿Es lo mismo fallo respiratorio que parada respiratoria?

No son exactamente lo mismo, aunque están relacionados. El fallo respiratorio es una situación en la que los pulmones no consiguen oxigenar adecuadamente la sangre o eliminar el dióxido de carbono, pero la persona sigue respirando, aunque con dificultad. La parada respiratoria, en cambio, es el cese completo de la respiración. Si un fallo respiratorio grave no se trata a tiempo, puede evolucionar a parada respiratoria y, posteriormente, a parada cardiorrespiratoria, que requiere reanimación inmediata. Por este motivo es tan importante reconocer los signos de alarma y actuar con rapidez.

¿Cuánto tiempo se puede estar con un respirador?

La duración de la ventilación mecánica varía enormemente de unos pacientes a otros. Algunas personas requieren el respirador solo unas horas, mientras que en otros casos pueden ser necesarios días, semanas o incluso meses. Cuando la ventilación se prolonga, puede plantearse la realización de una traqueostomía, que facilita el manejo del paciente y permite, en ocasiones, retirar la sedación y mejorar la comodidad. El equipo médico valorará en cada caso cuándo es el momento adecuado para iniciar la retirada progresiva (desconexión o destete) del respirador.

¿Se puede vivir con fallo respiratorio crónico en casa?

Sí. Muchas personas con fallo respiratorio crónico viven en su domicilio gracias a la oxigenoterapia domiciliaria o, en algunos casos, a la ventilación mecánica no invasiva nocturna. Estas terapias mejoran la calidad de vida, reducen los síntomas y pueden aumentar la supervivencia. Requieren un seguimiento periódico por parte del equipo de neumología y la implicación del paciente y de la familia en el manejo del tratamiento. El especialista valorará en cada caso la indicación, la duración diaria del tratamiento y los controles necesarios.

¿Qué relación tiene la EPOC con el fallo respiratorio?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas más frecuentes de fallo respiratorio crónico y de sus agudizaciones. Con el tiempo, la EPOC produce una destrucción progresiva del tejido pulmonar y una obstrucción al paso del aire que puede acabar provocando una incapacidad para mantener un intercambio normal de gases. Las infecciones respiratorias, la contaminación o el incumplimiento del tratamiento pueden desencadenar agudizaciones graves que requieren atención hospitalaria. Dejar de fumar, vacunarse y seguir el tratamiento prescrito son las medidas más eficaces para reducir el riesgo de fallo respiratorio en estos pacientes.

¿El fallo respiratorio deja secuelas?

Depende de la causa, de la gravedad del episodio y del tiempo que la persona haya estado con niveles bajos de oxígeno. Algunos pacientes se recuperan por completo, mientras que otros pueden presentar secuelas pulmonares (cicatrices, fibrosis), debilidad muscular generalizada, alteraciones cognitivas, dificultad para concentrarse o cambios emocionales. Los estudios muestran que la rehabilitación temprana y multidisciplinar mejora significativamente la recuperación funcional. El médico determinará en cada caso las secuelas posibles y las medidas de rehabilitación más adecuadas.

¿Por qué a algunas personas con EPOC no se les puede poner mucho oxígeno?

En algunos pacientes con EPOC avanzada, el centro respiratorio del cerebro se ha adaptado a niveles crónicamente elevados de dióxido de carbono y depende del estímulo de la falta de oxígeno para mantener la ventilación. Si se administra oxígeno en concentraciones muy altas sin control, puede producirse una disminución del impulso respiratorio y un aumento peligroso del dióxido de carbono en sangre. Por este motivo, en estos pacientes se administra el oxígeno de forma controlada, ajustando la cantidad en función de la respuesta clínica y de la gasometría. El equipo médico determinará en cada caso la dosis adecuada.

Referencias

• Cleveland Clinic - Respiratory Failure: Causes, Symptoms and Treatment
• StatPearls (NCBI) - Respiratory Failure in Adults
• MedlinePlus (NIH) - Respiratory Failure
• Cleveland Clinic - Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

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