Exenteración pélvica

Qué es la exenteración pélvica

El término combina la raíz griega ἐξεντερίζειν (exenterízein, vaciar de vísceras) con el adjetivo pélvico, del latín pelvis (recipiente, vasija). En la práctica clínica, designa la resección completa de las vísceras pélvicas, un procedimiento que puede abarcar el aparato reproductor, la vejiga urinaria, el recto y las estructuras de soporte circundantes, según la localización y la extensión del tumor.

La primera descripción formal de la técnica la publicó el cirujano estadounidense Alexander Brunschwig en 1948, en un artículo aparecido en la revista Cancer bajo el título Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Brunschwig planteó la operación como un recurso paliativo en pacientes con cáncer cervical avanzado o recidivante tras radioterapia, e informó de su experiencia con 22 casos. La morbimortalidad perioperatoria era entonces muy elevada, pero a lo largo de las décadas siguientes los avances en anestesia, cuidados intensivos y técnicas reconstructivas fueron transformando la exenteración en un procedimiento con intención curativa en pacientes bien seleccionados.

Clasificación según la extensión

La exenteración pélvica se clasifica en tres variantes principales, definidas por el compartimento visceral que se reseca. En la exenteración anterior se extirpan la vejiga urinaria y, en la mujer, el útero, los anejos y la pared vaginal anterior; el recto se conserva. La variante posterior, por el contrario, reseca el recto y el aparato genital femenino, pero preserva la vejiga. Cuando la enfermedad afecta a ambos compartimentos, se recurre a la exenteración total, que implica la retirada de vejiga, aparato genital y recto en un solo bloque quirúrgico.

Existe además la denominada exenteración compuesta o ampliada, en la que la resección se extiende a estructuras que normalmente no se incluyen: pared pélvica ósea, vasos ilíacos, sacro inferior o musculatura del suelo pélvico. Se plantea en tumores localmente muy avanzados que invaden tejidos más allá de las vísceras propiamente dichas.

Reconstrucción y derivaciones

Toda exenteración pélvica requiere una planificación reconstructiva paralela a la resección. La pérdida de la vejiga obliga a crear una derivación urinaria (conducto ileal, reservorio continente o neovejiga), mientras que la resección del recto suele precisar una colostomía permanente o, en casos seleccionados, una anastomosis baja con reservorio cólico. La reconstrucción del suelo pélvico y, si procede, de la vagina se aborda frecuentemente con colgajos pediculados o libres, lo que contribuye a reducir las complicaciones de la cavidad vacía (abscesos, fístulas, obstrucción intestinal por adherencias al espacio pélvico desvitalizado).

Evolución histórica

En las primeras series publicadas por Brunschwig, la mortalidad operatoria superaba el 20 %. A mediados de la década de 1960, la introducción de antibióticos más eficaces, de la nutrición parenteral y de derivaciones urinarias más seguras redujo esa cifra de forma significativa. A partir de los años noventa, la experiencia acumulada, la selección más estricta de pacientes y las mejoras en imagen preoperatoria (resonancia magnética, PET-TC) permitieron alcanzar tasas de supervivencia a cinco años cercanas al 50 % en series bien seleccionadas de cáncer cervical recidivante. Hoy, la exenteración se indica también en recidivas de cáncer de recto, de vejiga y de vulva con intención curativa.

Preguntas frecuentes

¿Quién fue Alexander Brunschwig?

Cirujano estadounidense de origen alsaciano (1901-1969), pionero de la cirugía oncológica pélvica radical. Desarrolló la exenteración pélvica en el Memorial Hospital de Nueva York y publicó la primera serie de casos en 1948.

¿Es la misma operación que la operación de Brunschwig?

Sí. La exenteración pélvica total se conoce también como operación de Brunschwig en honor a su descriptor. La técnica actual ha evolucionado considerablemente respecto al procedimiento original, pero mantiene el mismo principio: la resección en bloque de las vísceras pélvicas.

¿Qué diferencia hay entre exenteración y exéresis?

La exéresis es un término genérico para cualquier extirpación quirúrgica de un órgano o una formación patológica. La exenteración es un tipo específico de exéresis, caracterizado por la resección completa del contenido de una cavidad anatómica, no de un solo órgano.

Referencias

1. Brunschwig A. «Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma». Cancer. 1948;1(2):177-183.
2. Rodríguez-Bigas MA et al. «Exenteración pélvica para cáncer de recto localmente avanzado y recurrente». Cir Cir. 2021;89(4):449-456. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-054X2021000400449
3. Revisión de la exenteración pélvica en el cáncer de cérvix. Clin Invest Gin Obst. 2014. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-revision-exenteracion-pelvica-el-cancer-S0210573X13000877
4. Herrero Hernández A et al. «Exenteración pélvica total en el tratamiento de las neoplasias avanzadas de vísceras pélvicas». Cir Esp. 2015;93(5):318-325. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-exenteracion-pelvica-total-el-tratamiento-S0009739X14002693