Clasificación de Dukes

Qué es la clasificación de Dukes

Se trata de la primera propuesta formal para agrupar los tumores del recto según su extensión anatómica con fines pronósticos. Cuthbert Esquire Dukes (1890-1977), formado en la Universidad de Edimburgo, se incorporó en 1922 como primer patólogo del St Mark's Hospital de Londres, un centro que ya entonces atendía un volumen excepcional de patología colorrectal. Fue allí, tras diez años examinando piezas quirúrgicas, donde publicó el artículo The classification of cancer of the rectum en el Journal of Pathology and Bacteriology (1932, vol. 35, pp. 323-332).

El trabajo analizó 215 cánceres de recto operados y demostró que la supervivencia se correlacionaba de forma directa con la profundidad de la invasión y con la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Dukes no fue el primero en observar que los tumores más extensos tenían peor pronóstico, pero sí el primero en traducir esa observación a un esquema reproducible que otros cirujanos y patólogos pudieran aplicar de manera uniforme. El propio Dukes, que era cuáquero y rehusó los honores que se le ofrecieron a lo largo de su carrera, insistió siempre en que su sistema solo pretendía ser una herramienta práctica, no un dogma.

Los tres estadios originales

Estadio A. El tumor queda confinado a la pared del colon o del recto. No atraviesa la capa muscular propia ni invade tejidos pericolorrectales. La supervivencia de estos pacientes, en la serie original de Dukes, era notablemente favorable.

Estadio B. El tumor ha penetrado más allá de la muscular propia y se extiende a los tejidos que rodean la víscera, pero no hay afectación de los ganglios linfáticos regionales. Este grupo representaba un pronóstico intermedio: la enfermedad estaba localmente avanzada, aunque sin diseminación linfática demostrada.

Estadio C. Existen metástasis en los ganglios linfáticos. En 1935, tres años después de la publicación original, el propio Dukes junto con W. B. Gabriel y H. J. R. Bussey subdividió este estadio en C1 y C2. Los tumores C1 presentaban afectación ganglionar limitada a los ganglios próximos al tumor; los C2, afectación de ganglios situados en el punto de ligadura del pedículo vascular principal. La distinción tenía un correlato pronóstico claro, ya que los pacientes C2 mostraban una supervivencia sensiblemente inferior.

Modificaciones posteriores y estadio D

Dukes concibió su sistema con tres categorías y nunca añadió una cuarta. Sin embargo, otros autores lo hicieron. En 1954, Vernon Astler y Fredrick Coller propusieron una variante (conocida como modificación de Astler-Coller o MAC) que subdividió el estadio B en B1 (tumor limitado a la muscular propia) y B2 (tumor que la sobrepasa), y aplicó una subdivisión análoga al estadio C. Esta versión ganó cierta aceptación en Norteamérica.

Con el tiempo se generalizó también un estadio D, atribuido a diversos autores según la fuente, que designa la presencia de metástasis a distancia (hígado, pulmón, peritoneo). La adición es útil desde el punto de vista conceptual, pero conviene recordar que no formaba parte del esquema de Dukes, una precisión que suele omitirse en los textos divulgativos.

Relación con la clasificación TNM y vigencia actual

La clasificación TNM, que Pierre Denoix desarrolló en el Institut Gustave-Roussy a partir de 1943, acabó integrando y sustituyendo el sistema de Dukes en la práctica clínica del cáncer colorrectal. El TNM ofrece mayor granularidad al evaluar por separado el tamaño y la invasión local del tumor (T), el número y la localización de los ganglios afectados (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). La AJCC y la UICC unifican desde 1987 sus criterios de estadificación, y hoy la inmensa mayoría de los informes de anatomía patológica utilizan exclusivamente la nomenclatura TNM.

¿Tiene sentido, entonces, seguir hablando de Dukes? Lo tiene por dos razones. La primera es archivística: décadas de literatura oncológica publicadas entre 1932 y los años noventa emplean esta clasificación para presentar sus resultados, y quien consulte esos estudios necesita entender qué significan los estadios A, B y C. La segunda es didáctica: el sistema de Dukes enseña con una elegancia difícil de superar el principio de que la infiltración local y la diseminación linfática son los dos ejes fundamentales del pronóstico en los tumores sólidos.

Preguntas frecuentes

¿Quién fue Cuthbert Dukes?

Un patólogo inglés nacido en Bridgwater (Somerset) en 1890. Se formó en la Universidad de Edimburgo y en 1922 se incorporó al St Mark's Hospital de Londres, donde trabajó hasta su jubilación. Publicó su sistema de clasificación del cáncer de recto en 1932. En 1924, junto con John Lockhart-Mummery, creó uno de los primeros registros de poliposis del mundo. Falleció en 1977 a los 86 años.

¿El estadio D es de Dukes?

No. Dukes estableció tres estadios (A, B y C) y nunca amplió su sistema. El estadio D, que designa la presencia de metástasis a distancia, fue añadido posteriormente por otros autores. Aparece con frecuencia en la práctica clínica y en textos docentes, pero no pertenece a la clasificación original de 1932.

¿Sigue usándose la clasificación de Dukes?

En la estadificación formal del cáncer colorrectal, no. Los informes de anatomía patológica utilizan hoy el sistema TNM, que proporciona categorías más detalladas. Sin embargo, la terminología de Dukes persiste en la comunicación clínica informal, en textos docentes y en la consulta de series históricas publicadas antes de que el TNM se impusiera como estándar universal.

¿Qué diferencia hay entre la clasificación de Dukes y la de Astler-Coller?

La de Astler-Coller (1954) es una modificación del sistema original que introduce subdivisiones: B1 y B2 según el tumor rebase o no la capa muscular, y C1 y C2 según la localización de los ganglios afectados. La intención era mejorar la capacidad pronóstica del sistema, y durante décadas coexistieron ambas versiones en la literatura anglosajona.

Referencias

1. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Definición de cáncer colorrectal en estadio A de Dukes.
2. MedlinePlus (NIH). Cáncer del colon y del recto.
3. Mayo Clinic. Cáncer de colon.
4. Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Cáncer de colon.