Causalidad

Qué es la causalidad en medicina

El término procede del latín causalĭtas, derivado de causa. La RAE lo define como «ley en virtud de la cual se producen efectos», pero en el ámbito biomédico su alcance es más preciso: se refiere al vínculo por el cual la modificación de una variable (la causa) produce un cambio cuantificable en otra (el efecto). Que exista asociación estadística entre dos fenómenos no basta; la asociación puede deberse al azar, a sesgos o a factores de confusión. Demostrar causalidad exige un análisis mucho más riguroso.

La historia de este concepto en medicina es larga. Robert Koch formuló en 1882 sus postulados para vincular un microorganismo con una enfermedad infecciosa: el agente debe encontrarse en todos los enfermos, aislarse en cultivo puro, reproducir la enfermedad al inocularse en un huésped susceptible y recuperarse de ese huésped. Esos postulados funcionaban razonablemente bien para las infecciones monoetiológicas, pero resultaron insuficientes cuando la epidemiología empezó a ocuparse de enfermedades crónicas en las que intervienen múltiples factores simultáneamente.

Los criterios de Bradford Hill

En 1965, el epidemiólogo británico Austin Bradford Hill publicó un artículo que se convertiría en referencia obligada. No propuso reglas de cumplimiento obligatorio, sino nueve «aspectos de una asociación» que el investigador debía considerar antes de aceptarla como causal: fuerza de la asociación, consistencia en diferentes estudios, especificidad, secuencia temporal, gradiente biológico (relación dosis-respuesta), plausibilidad biológica, coherencia con los conocimientos existentes, evidencia experimental y analogía con relaciones causales ya establecidas.

De todos ellos, solo la secuencia temporal (la causa debe preceder al efecto) se considera condición indispensable. El resto orienta el juicio del investigador sin que ninguno sea, por sí solo, definitivo. Hill fue explícito al respecto: ninguna lista de criterios puede sustituir el razonamiento biológico del investigador frente a los datos concretos de cada estudio.

El trabajo de Bradford Hill, curiosamente, nació de una investigación práctica: el propio Hill y Richard Doll habían demostrado en la década de 1950 la asociación entre tabaquismo y cáncer de pulmón, un hallazgo que la industria tabacalera cuestionaba alegando que la asociación no probaba causalidad. Los nueve criterios eran, en parte, una respuesta a esa objeción.

Modelos causales posteriores

Kenneth Rothman propuso en 1976 el modelo de causas componentes (o «pastel causal»): para que una enfermedad aparezca no basta un factor aislado, sino que se requiere la convergencia de varios componentes, cada uno necesario dentro de su conjunto pero ninguno suficiente por sí mismo. Un ejemplo clásico es la tuberculosis, donde la presencia del bacilo de Koch es necesaria pero no suficiente; hacen falta además factores como la desnutrición, el hacinamiento o la inmunosupresión para que la infección progrese a enfermedad activa.

El modelo contrafactual, desarrollado formalmente a partir del trabajo de Donald Rubin, aborda la cuestión desde otro ángulo: pregunta qué habría ocurrido si el individuo expuesto no hubiera estado expuesto. Es la lógica que subyace a los ensayos clínicos aleatorizados, donde el grupo de control representa esa situación contrafactual. La inferencia causal contemporánea combina elementos de estos modelos con herramientas como los grafos acíclicos dirigidos (DAGs), que permiten visualizar y controlar variables de confusión.

Causalidad frente a correlación

Una confusión frecuente, dentro y fuera de la medicina, es equiparar correlación con causalidad. Dos variables pueden moverse en paralelo (por ejemplo, el consumo de helados y la incidencia de ahogamientos en verano) sin que una cause la otra: ambas dependen de un tercer factor, la temperatura ambiental. La epidemiología dedica una parte considerable de su metodología a distinguir las asociaciones espurias de las genuinamente causales, y los criterios de Hill siguen siendo la herramienta conceptual más utilizada para ello, pese a las críticas que han acumulado en seis décadas.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa causalidad en el contexto médico?

Designa la relación por la cual un factor de exposición produce, directa o indirectamente, un efecto sobre la salud. No se limita a la asociación estadística: requiere un análisis que descarte el azar, los sesgos y los factores de confusión como explicaciones alternativas.

¿Son obligatorios los criterios de Bradford Hill?

No. El propio Hill los presentó como aspectos a considerar, no como requisitos de obligado cumplimiento. El único que se acepta universalmente como condición necesaria es la secuencia temporal: la causa tiene que preceder al efecto.

¿Es lo mismo causalidad que casualidad?

No, y la confusión es sorprendentemente frecuente. Causalidad (del latín causalĭtas) se refiere a la relación causa-efecto; casualidad (del latín casualĭtas) designa un hecho fortuito, sin relación causal. El Diccionario panhispánico de dudas de la RAE advierte expresamente sobre esta paronomasia.

¿Qué relación tiene con el tratamiento causal?

Directa. El tratamiento causal es aquel que actúa sobre la causa demostrada de una enfermedad, en contraposición al tratamiento sintomático, que alivia manifestaciones sin modificar el origen del problema. Identificar la causa con rigor es el paso previo necesario.

Referencias

1. Real Academia Española. Causalidad. Diccionario de la lengua española, 23.ª edición.
2. Moreno Altamirano L. Concepto de causalidad en Medicina. Epidemiología clínica, 3.ª ed. McGraw-Hill.
3. Garduño Espinosa J et al. Causalidad en medicina. Gaceta Médica de México 2004; 140(4).
4. Wikipedia en español. Criterios de Bradford Hill.