Casuística

Qué es la casuística

En la práctica clínica, la casuística designa la acumulación organizada de observaciones sobre pacientes que comparten una enfermedad, un procedimiento o una circunstancia clínica determinada. No implica un diseño experimental: se basa en la observación de lo que ocurre en la asistencia real, sin intervención del investigador sobre la asignación de variables. Puede abarcar desde tres o cuatro pacientes (una serie de casos breve) hasta miles de registros acumulados a lo largo de décadas en un mismo centro.

La palabra tiene una historia larga fuera de la medicina. Procede del latín tardío casuisticus, derivado de casus (caso, acontecimiento, caída), que a su vez viene de cadere (caer). Su primer uso fue teológico: en el siglo XVI, la teología moral católica desarrolló la casuística como método para aplicar principios éticos generales a situaciones concretas de conciencia, especialmente en la práctica de la confesión tras las directrices del Concilio de Trento. Las Provinciales de Blaise Pascal (1656-1657) sometieron a este método a una crítica célebre que marcó su reputación durante siglos.

En medicina, la apropiación del término fue gradual. A lo largo del siglo XIX, los médicos comenzaron a emplear casuística para referirse al repertorio de casos que un profesional había observado personalmente, sin la carga negativa que la palabra arrastraba desde la polémica pascaliana.

La casuística en la pirámide de evidencia

Dentro de la medicina basada en la evidencia, la casuística ocupa la base de la pirámide. Por encima se sitúan los estudios de cohortes, los ensayos clínicos aleatorizados y, en la cúspide, las revisiones sistemáticas con metaanálisis. Eso no significa que carezca de valor. Hay contextos en los que es la única fuente disponible.

Las enfermedades raras ilustran bien esta realidad: cuando una patología afecta a tres pacientes por millón de habitantes, reunir un ensayo aleatorizado con potencia estadística suficiente resulta, sencillamente, imposible. La descripción cuidadosa de los casos atendidos es entonces la mejor evidencia al alcance. Las primeras descripciones del sida en 1981 fueron exactamente eso: una serie de cinco casos de neumonía por Pneumocystis carinii en varones jóvenes de Los Ángeles, publicada en el MMWR por los CDC.

Las series de casos también sirven para detectar reacciones adversas inesperadas, identificar variantes fenotípicas inusuales de enfermedades conocidas y generar hipótesis que luego habrá que contrastar con diseños más robustos. Que la evidencia sea de nivel inferior no la convierte en prescindible; la convierte en un punto de partida.

Requisitos de calidad

Para que una casuística aporte información fiable, debe cumplir ciertos criterios mínimos. La recogida de datos ha de ser sistemática y predefinida: decidir después de observar los resultados qué variables se registran introduce un sesgo difícil de corregir. Los criterios de inclusión deben ser homogéneos, el seguimiento suficiente para evaluar desenlaces relevantes y el análisis, aunque sea descriptivo, riguroso en el manejo de datos incompletos o perdidos. La epidemiología clínica ofrece herramientas específicas para este tipo de estudios observacionales.

Conviene no confundir la casuística con la anécdota clínica. Un caso aislado comentado en un pasillo es una anécdota. Una serie de 40 pacientes con criterios definidos, variables recogidas prospectivamente y seguimiento estandarizado es otra cosa, aunque ambas se basen en la observación.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra casuística?

Del latín casus (caso), a través del adjetivo tardío casuisticus. Su primer uso fue en la teología moral del siglo XVI, donde designaba el método de aplicar normas éticas generales a casos concretos de conciencia.

¿Es lo mismo una casuística que un ensayo clínico?

No. Un ensayo clínico asigna intervenciones de forma controlada (idealmente aleatoria) y compara grupos. La casuística se limita a describir lo observado en la práctica clínica sin intervención sobre las variables. Son niveles de evidencia distintos.

¿Cuándo es especialmente útil la casuística?

En enfermedades raras con pocos pacientes, en las primeras descripciones de entidades nuevas, en la detección de señales de seguridad farmacológica y en la evaluación de procedimientos innovadores antes de que existan ensayos aleatorizados que los respalden.

Referencias

1. MedlinePlus. Estudios clínicos.
2. Real Academia Española. Casuística. Diccionario de la lengua española, 23.ª edición.
3. Mayo Clinic. Estudios clínicos: todo lo que usted necesita saber.
4. Manual MSD (versión para profesionales). Entender la estadística médica.