Agujero macular

Qué es el agujero macular

El agujero macular es un defecto anatómico consistente en una rotura o apertura redondeada, de pocos cientos de micrómetros de diámetro, que se localiza en el espesor de la mácula. La mácula es la región central de la retina, responsable de la visión nítida y detallada, de la percepción del color y de tareas cotidianas como leer, reconocer caras, conducir o enhebrar una aguja. Cuando se forma un agujero en esta zona, la continuidad del tejido retiniano se interrumpe justo en el punto donde la visión es más aguda, lo que afecta precisamente a lo que el ojo hace con mayor precisión.

El término se compone de dos elementos con historia etimológica propia. "Agujero" procede del latín tardío acuculārium, derivado de acus ("aguja"), y designa una abertura pequeña. "Macular" es el adjetivo de mácula, del latín macula, que significa "mancha". En anatomía oftalmológica, la mácula recibe su nombre completo de mácula lútea, literalmente "mancha amarilla", porque cuando se observa al oftalmoscopio presenta una coloración ligeramente amarillenta debida a la concentración de carotenoides —luteína y zeaxantina— en sus capas internas. Estos pigmentos protegen a los fotorreceptores de la luz azul y del estrés oxidativo. En el centro exacto de la mácula se halla la fóvea (del latín fovea, "hoyo pequeño"), la depresión donde se concentran los conos responsables de la máxima agudeza visual.

El agujero macular fue descrito por primera vez por Knapp en 1869, quien observó la lesión en un paciente que había sufrido un traumatismo ocular, y durante más de un siglo se consideró una entidad sin tratamiento eficaz. No fue hasta 1991 cuando Kelly y Wendel publicaron el primer cierre quirúrgico exitoso mediante vitrectomía vía pars plana, lo que transformó radicalmente el pronóstico de la enfermedad y abrió una línea de desarrollo técnico que continúa hoy. La descripción conceptual moderna del agujero macular como enfermedad vitreorretiniana por tracción se debe en gran parte a los trabajos de Gass en la década de los ochenta y a la posterior generalización de la tomografía de coherencia óptica (OCT) como prueba de imagen.

Tipos de agujero macular

Las clasificaciones clínicas del agujero macular atienden a distintos criterios que a menudo se combinan:

Según la causa:

Agujero macular idiopático o senil. Es el más frecuente y aparece sin una causa identificable distinta del propio proceso de envejecimiento. Suele presentarse a partir de los 55-60 años, es más frecuente en mujeres (en una proporción aproximada de 3 a 1) y, en una de cada diez personas que lo sufren, acaba afectando también al otro ojo con el tiempo. Se produce porque, con los años, el gel vítreo se contrae y, en algunos casos, tira de la mácula con la que mantiene una adherencia firme.

Agujero macular miópico. Aparece en pacientes con miopía elevada (miopía magna, generalmente por encima de las seis u ocho dioptrías). Suele presentarse a una edad más temprana y, a diferencia del idiopático, tiene mayor tendencia a asociarse con desprendimiento de retina.

Agujero macular traumático. Se forma como consecuencia de un traumatismo ocular contuso (por ejemplo, el impacto directo de una pelota en el ojo). Es más frecuente en personas jóvenes, especialmente en contextos deportivos.

Agujero macular secundario. Categoría que agrupa los casos asociados a otras enfermedades oculares, como el edema macular quístico crónico, las membranas epirretinianas o determinadas uveítis.

Según el espesor de la retina afectado:

Agujero macular de espesor completo. La rotura afecta a todas las capas de la retina neurosensorial, desde la membrana limitante interna hasta la capa de fotorreceptores. Es la forma clásica y la que se identifica habitualmente con el término "agujero macular".

Agujero macular lamelar. La rotura afecta solo a una parte del espesor retiniano, habitualmente las capas más internas. Suele asociarse a la presencia de membranas epirretinianas y su comportamiento clínico es distinto del agujero de espesor completo.

Según el grado evolutivo: la clasificación clásica de Gass, propuesta en los años ochenta y todavía ampliamente utilizada, distingue cuatro grados —desde el estadio 1 (desprendimiento foveolar y tracción vitreomacular incipiente) hasta el estadio 4 (agujero completo asociado a un desprendimiento posterior del vítreo)— que describen la progresión del proceso patológico y orientan sobre el momento evolutivo en que se encuentra el ojo.

Distinción con otras entidades maculares

Varias enfermedades pueden confundirse con el agujero macular en la exploración o generar síntomas parecidos, y conviene diferenciarlas conceptualmente. El seudoagujero macular simula la apariencia de un agujero verdadero en la exploración del fondo de ojo, pero corresponde a una contracción de una membrana epirretiniana que rodea la fóvea y que se comporta clínicamente de forma distinta: suele ser estable, no progresa y rara vez causa una pérdida significativa de visión. La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) afecta también a la mácula y produce una pérdida de visión central, pero su mecanismo (daño del epitelio pigmentario y, en la forma húmeda, crecimiento de neovasos coroideos) y su presentación son muy diferentes. La membrana epirretiniana es una capa fibrocelular que se forma sobre la superficie de la retina macular y puede producir distorsión visual; coexiste con frecuencia con el agujero macular y puede contribuir a su formación. La tomografía de coherencia óptica es la prueba de imagen que permite diferenciar con precisión estas entidades.

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Preguntas frecuentes

¿Qué es exactamente la mácula?

La mácula es una pequeña zona ovalada, de unos cinco milímetros de diámetro, situada en el centro de la retina. Es la región responsable de la visión detallada, de la lectura, de la percepción del color y del reconocimiento de las caras. Debe su nombre al latín macula ("mancha") porque al observarla al oftalmoscopio presenta una coloración ligeramente amarillenta debida a la concentración de pigmentos carotenoides (luteína y zeaxantina). En su centro exacto se encuentra la fóvea, donde se concentran los fotorreceptores responsables de la máxima agudeza visual.

¿Por qué se forma un agujero en la mácula?

En la mayoría de los casos el agujero macular se forma por la tracción que el cuerpo vítreo ejerce sobre la mácula. El vítreo es un gel transparente que rellena el interior del ojo y que, con los años, se encoge progresivamente y se separa de la retina en un proceso llamado desprendimiento posterior del vítreo. En la mayoría de las personas este desprendimiento ocurre sin consecuencias, pero en una minoría el vítreo mantiene una adherencia firme con la mácula y, al contraerse, tira del tejido retiniano hasta romperlo justo en el punto donde es más delicado. Otras causas menos frecuentes son los traumatismos oculares, la miopía elevada y las membranas epirretinianas.

¿Es lo mismo un agujero macular que la degeneración macular?

No. Aunque ambas afectan a la mácula y pueden producir síntomas parecidos —distorsión de las líneas rectas, pérdida de visión central— son enfermedades distintas. El agujero macular es un defecto anatómico localizado: una rotura del tejido retiniano en la zona central. La degeneración macular asociada a la edad (DMAE), en cambio, es una enfermedad degenerativa del epitelio pigmentario y de la coriocapilar que sustentan la retina, con formas secas y húmedas, mecanismos completamente distintos y tratamientos diferentes. Ambas son más frecuentes a partir de los 60 años y, en caso de duda, un oftalmólogo las distingue con facilidad mediante una tomografía de coherencia óptica.

¿Un agujero macular produce ceguera total?

No. El agujero macular afecta a la visión central y puede dificultar de forma considerable la lectura, la conducción o el reconocimiento de caras, pero no afecta a la visión periférica. Los pacientes con agujero macular no evolucionan hacia la ceguera total; conservan siempre la visión del entorno, aunque hayan perdido la capacidad de ver en detalle con el ojo afectado.

Referencias

1. Instituto Nacional del Ojo (NEI), Institutos Nacionales de la Salud. Agujero macular.
2. American Academy of Ophthalmology. ¿Qué es un agujero macular?.
3. Cochrane. Vitrectomía para el agujero macular idiopático. Revisión sistemática.
4. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Resultados de la cirugía del agujero macular con diferentes técnicas de tratamiento.

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