Adherencias

Qué son las adherencias

Cuando un tejido seroso sufre una agresión (quirúrgica, infecciosa o inflamatoria), el organismo pone en marcha un proceso de reparación que comienza con el depósito de fibrina sobre la superficie dañada. En circunstancias normales, el sistema fibrinolítico degrada esa fibrina en pocos días y la serosa recupera su aspecto original. Si la fibrinólisis fracasa, los fibroblastos invaden la malla de fibrina, depositan colágeno y la convierten en una banda de tejido conectivo permanente. Esa banda es la adherencia.

El fracaso fibrinolítico se asocia sobre todo a la hipoxia tisular local. Los fibroblastos que proliferan en un entorno hipóxico producen menos activador tisular del plasminógeno (tPA) y más inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), lo que desequilibra la balanza a favor de la fibrogénesis. En la superficie peritoneal sana, la proporción tPA/PAI-1 es alta y la fibrina se reabsorbe con rapidez; en la superficie lesionada y mal oxigenada, esa proporción se desploma y la cicatrización se desvía hacia la formación de bridas.

Frecuencia y localizaciones

Las adherencias postoperatorias abdominales son muy frecuentes, hasta el punto de considerarse casi inevitables en la cirugía abierta. Según datos publicados en series quirúrgicas amplias, entre el 93 y el 100 % de los pacientes sometidos a laparotomía abdominal superior desarrollan algún grado de adherencia. Tras cirugía abdominal inferior abierta la cifra oscila entre el 67 y el 93 %. El abordaje laparoscópico reduce la incidencia en torno a un 45 %, pero no la elimina. El epiplón mayor es la estructura que con mayor frecuencia participa en la formación de estas bandas.

Fuera de la cavidad abdominal, las adherencias pueden aparecer en la pleura (tras una pleuritis o una cirugía torácica), en el pericardio y, con características propias, en las articulaciones sinoviales. En la pelvis, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica son causas frecuentes no quirúrgicas de adherencias, que en ocasiones comprometen la permeabilidad tubárica.

Consecuencias de las adherencias abdominales

Muchas adherencias son clínicamente silentes y solo se descubren de forma incidental durante una intervención posterior. Cuando producen manifestaciones, las más relevantes son tres: obstrucción intestinal, dolor abdominal crónico e infertilidad femenina.

La obstrucción intestinal por adherencias constituye la primera causa de obstrucción del intestino delgado en adultos. Se estima que alrededor del 75 % de las obstrucciones de intestino delgado se deben a bandas adhesivas postoperatorias. El mecanismo puede ser la angulación fija de un asa, su torsión sobre una brida o la compresión extrínseca por una banda tensa. El porcentaje de pacientes que requieren reintervención por este motivo se sitúa entre el 6 y el 10 % según el tipo de cirugía inicial, un dato que no es menor si se tiene en cuenta el volumen total de cirugía abdominal que se practica cada año.

Resulta más difícil objetivar el dolor crónico asociado a adherencias. No existe una prueba de imagen que confirme con seguridad que una brida concreta es la responsable de un cuadro doloroso, y la correlación entre hallazgos quirúrgicos y clínica referida por el paciente sigue siendo objeto de debate.

Preguntas frecuentes

¿Las adherencias son siempre postquirúrgicas?

No. La cirugía abdominal es, con diferencia, la causa más habitual, pero las adherencias también pueden aparecer después de una peritonitis, una apendicitis complicada, una enfermedad inflamatoria pélvica o un proceso como la endometriosis. La radioterapia abdominal o pélvica y la diálisis peritoneal prolongada son otros desencadenantes reconocidos.

¿Existe algún modo de detectarlas antes de que den problemas?

En la práctica, no. Las técnicas de imagen convencionales (ecografía, tomografía) no son fiables para visualizar adherencias. La mayoría se descubren cuando un paciente es intervenido por otro motivo o cuando ya han provocado una obstrucción intestinal.

¿Es lo mismo una adherencia que una brida?

Sí, en el uso clínico habitual se emplean como sinónimos. Brida alude a la morfología (una banda fibrosa que tiende de un punto a otro), mientras que adherencia subraya el fenómeno de unión anómala entre superficies. El Diccionario de términos médicos de la RANM los registra como equivalentes.

¿La laparoscopia previene por completo las adherencias?

Las reduce, pero no las elimina. Los datos disponibles indican una disminución de incidencia cercana al 45 % frente a la cirugía abierta. La menor manipulación de los tejidos, el menor secado de la serosa peritoneal y la ausencia de cuerpos extraños (gasas, talco) contribuyen a ese descenso, aunque por sí solos no garantizan una cavidad libre de adherencias.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Adherencias. Enciclopedia médica.
2. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK). Adherencias abdominales.
3. Manual MSD (versión para público general). Obstrucción intestinal.
4. Mayo Clinic. Oclusión intestinal: síntomas y causas.