Disfunción sinusal

Qué es la disfunción sinusal

Se llama disfunción sinusal a la incapacidad del nodo sinusal para cumplir su papel como marcapasos fisiológico del corazón, ya sea porque no genera el impulso a la frecuencia adecuada, porque no lo genera durante intervalos prolongados o porque lo genera pero este no consigue transmitirse hacia la aurícula. Cuando el cuadro se acompaña de manifestaciones clínicas atribuibles a la lentitud del ritmo, se emplea con frecuencia el término síndrome de disfunción sinusal o, en la nomenclatura clásica anglosajona, síndrome del seno enfermo (sick sinus syndrome).

La palabra procede del latín dysfunctio, formada a su vez del prefijo griego δυς- («dificultad», «anomalía») y del latín functio («cumplimiento de una función»); es decir, función que no cumple lo que debería. El adjetivo sinusal remite al latín sinus, «hueco», «seno», usado en anatomía cardíaca para nombrar la región del seno venoso del embrión de la que deriva la aurícula derecha. De ahí que a la misma estructura se la conozca también como nodo sinoauricular.

La entidad se describió en su forma moderna en 1967, cuando Bernard Lown acuñó la expresión sick sinus syndrome al observar pausas sinusales persistentes en pacientes cardiovertidos por fibrilación auricular. La nomenclatura ha ido evolucionando hacia disfunción del nodo sinusal, considerada hoy más precisa y menos estigmatizante.

El nodo sinusal como marcapasos fisiológico

En el techo de la aurícula derecha, cerca de la desembocadura de la vena cava superior, se aloja una agrupación de células especializadas cuya membrana carece de un potencial de reposo estable: se despolariza espontáneamente y, al alcanzar el umbral, dispara un potencial de acción. Ese es el latido. La despolarización se propaga por las aurículas hasta el nodo auriculoventricular, atraviesa el haz de His y llega a los ventrículos, que se contraen.

La frecuencia a la que dispara el nodo depende de dos «relojes» acoplados: uno de membrana (canales iónicos que gobiernan la corriente funny, I_f) y otro de calcio (liberación cíclica desde el retículo sarcoplásmico). Cuando la fibrosis del envejecimiento, la isquemia local, un fármaco o una alteración del tono vagal desajustan alguno de esos mecanismos, el nodo dispara demasiado despacio, se detiene de forma intermitente o pierde el control frente a focos ectópicos auriculares.

Formas de presentación

Bradicardia sinusal inapropiada. El nodo genera impulsos a una frecuencia menor de la esperada para la edad y el nivel de actividad. Se considera anómala cuando persiste en vigilia por debajo de 50 latidos por minuto sin explicación fisiológica (entrenamiento deportivo, sueño, medicación cronotropa negativa).

Pausa y paro sinusal. El nodo interrumpe temporalmente su actividad. La pausa se define arbitrariamente a partir de los tres segundos; cuando la interrupción es prolongada, un marcapasos subsidiario del propio corazón (nodo auriculoventricular o unión) suele hacerse cargo con un ritmo de escape.

Bloqueo sinoauricular. El impulso se genera en el nodo, pero no logra propagarse a la aurícula. En el electrocardiograma se ve como una ausencia periódica de ondas P que respeta un patrón matemático con las precedentes.

Síndrome bradicardia-taquicardia. Es la variante más característica y la que dio nombre histórico al cuadro. Alterna episodios de bradicardia con episodios de taquiarritmia auricular, sobre todo fibrilación auricular y aleteo auricular. La bradicardia subyacente queda a menudo enmascarada por las taquicardias y se manifiesta como pausa larga tras la reconversión espontánea al ritmo sinusal.

Incompetencia cronotrópica. El nodo mantiene una frecuencia adecuada en reposo, pero es incapaz de acelerarse con el esfuerzo. Es una forma sutil, que a menudo se identifica solo en la prueba de esfuerzo cuando el paciente refiere fatiga sin causa cardíaca evidente.

Causas intrínsecas y extrínsecas

Las causas intrínsecas afectan directamente al tejido del nodo. La más frecuente es la fibrosis degenerativa asociada a la edad, con sustitución progresiva de las células marcapasos por tejido conectivo. Isquemia del área irrigada por la arteria del nodo, infiltración (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis), miocarditis, cirugía cardíaca previa sobre la aurícula y ciertas canalopatías genéticas (mutaciones en SCN5A, HCN4, entre otras) completan el cuadro.

Las extrínsecas actúan sobre un nodo estructuralmente sano. Fármacos con efecto cronotropo negativo (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, digoxina, amiodarona, ivabradina), hipotiroidismo, hipertermia, hipoxia, hiperpotasemia grave o el hipertono vagal fisiológico del deportista entrenado son ejemplos habituales. La distinción tiene consecuencias prácticas: la disfunción extrínseca suele revertir al corregir la causa, la intrínseca no.

Diferenciación con otros trastornos del ritmo

Bloqueo auriculoventricular. El problema no está en la generación del impulso sino en su conducción entre aurículas y ventrículos. El nodo sinusal funciona bien; lo que falla es el paso a través del nodo auriculoventricular o del sistema de His-Purkinje. Ambos cuadros pueden coexistir en la llamada enfermedad binodal.

Bradicardia sinusal fisiológica. Frecuencias por debajo de 50 latidos por minuto son normales durante el sueño, en atletas bien entrenados y en situaciones de reposo profundo. La diferencia con la disfunción sinusal patológica radica en el contexto, la respuesta al esfuerzo y la ausencia de manifestaciones clínicas atribuibles al ritmo lento.

Síncope reflejo (vasovagal, del seno carotídeo). La pérdida transitoria de conciencia se debe a un mecanismo neurorreflejo con bradicardia y vasodilatación agudas, no a una enfermedad primaria del nodo. El electrocardiograma basal entre episodios es normal, algo que distingue el cuadro de la disfunción sinusal genuina.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo disfunción sinusal que síndrome del seno enfermo?

Prácticamente sí, aunque la terminología ha evolucionado. Síndrome del seno enfermo (sick sinus syndrome) fue la denominación de Bernard Lown en 1967 y sigue siendo la más extendida en la literatura clásica. Disfunción del nodo sinusal es la expresión que hoy prefieren las guías europeas y americanas por ser más descriptiva y menos ambigua. Ambas cubren el mismo espectro clínico.

¿De dónde viene el término sinusal?

Del latín sinus, «hueco», «cavidad». En el embrión, la aurícula derecha se forma a partir de una estructura llamada seno venoso, y la agrupación de células marcapasos que persiste en ese territorio en el adulto quedó denominada nodo sinusal, o también sinoauricular por su localización entre las dos estructuras.

¿Por qué es más frecuente en personas mayores?

Porque su causa más habitual es la fibrosis degenerativa del nodo, un proceso que acumula con la edad. La incidencia se dispara a partir de los 65 años y sigue creciendo en las décadas siguientes. En cohortes comunitarias amplias, la tasa se sitúa alrededor de 0,8 casos por cada 1.000 personas y año. Se estima que el número de diagnósticos podría duplicarse en las próximas décadas por el envejecimiento poblacional.

¿Qué relación tiene con la fibrilación auricular?

Ambos comparten sustrato: la aurícula enferma. En la variante bradicardia-taquicardia, la fibrilación auricular aparece de forma paroxística sobre un nodo sinusal débil, y las pausas prolongadas del ritmo sinusal se hacen visibles precisamente al ceder la taquicardia. Es habitual que un mismo paciente presente ambos cuadros a lo largo del tiempo.

¿Puede pasar desapercibida?

Con frecuencia. La forma leve solo cursa con cansancio inespecífico o intolerancia al esfuerzo, y muchos hallazgos se detectan por casualidad en un electrocardiograma solicitado por otro motivo. En algunos pacientes, la incompetencia cronotrópica (incapacidad de acelerar el pulso durante el ejercicio) se hace evidente solo durante una prueba de esfuerzo.

Referencias

1. MedlinePlus. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Síndrome del seno enfermo.
2. Mangrum JM, DiMarco JP. Manual MSD, versión para profesionales. Síndrome del nodo sinusal enfermo.
3. Sociedad Española de Cardiología. Disfunción sinusal: cuándo, a quién y por qué.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España. Diccionario de términos médicos.