Doença renal diabética
«Se tem diabetes, proteger os seus rins começa hoje: controle a glicemia e a tensão arterial, e realize avaliações periódicas. Detetar a tempo faz toda a diferença no prognóstico.»
DR. JAVIER ESCALADA SAN MARTÍN
DIRETOR. DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGIA E NUTRIÇÃO
O que é a doença renal diabética ou nefropatia diabética?
A doença renal diabética (DRD) — também chamada nefropatia diabética quando confirmada por biópsia — é uma lesão progressiva dos rins causada pela diabetes e agravada pela hipertensão arterial. Inicialmente, costuma não provocar sintomas, pelo que é importante realizar controlos periódicos.
Considera-se que existe DRD quando aparece proteína na urina (rácio albumina/creatinina ≥ 30 mg/g) ou quando a função renal diminui (TFGe < 60 ml/min/1,73 m²) durante mais de 3 meses.
Aproximadamente 40-50% dos doentes com diabetes tipo 2 (DM2) desenvolverão doença renal crónica (DRC), e este dado é importante porque a combinação de DM e DRC aumenta a mortalidade cardiovascular em 50% (enfarte, arritmias, insuficiência cardíaca), pelo que cuidar do coração faz parte do tratamento.
Para travar a progressão, é fundamental controlar bem a glicemia e a tensão arterial, cumprir o rastreio com análises de urina e sangue indicadas pelo seu especialista e, na diabetes tipo 2, ponderar tratamentos protectores do rim, como os inibidores de SGLT2, sempre sob indicação médica.
Quais são os sintomas da doença renal diabética?
A doença renal diabética tende a evoluir de forma silenciosa: os sintomas surgem gradualmente e, com frequência, em fases tardias, quando o dano já é relevante.
Nas fases iniciais, pode notar-se apenas nictúria (levantar-se para urinar várias vezes durante a noite). À medida que a função renal piora e se acumulam produtos de excreção no sangue, começam a surgir mal-estar geral e sinais mais evidentes.
Os sinais nesta fase avançada refletem esta acumulação de toxinas, incluindo fadiga e fraqueza generalizada, náuseas, perda de apetite (anorexia) e, frequentemente, inchaço nas pernas e nos tornozelos. Pode também sofrer de comichão intensa (prurido) ou ter dificuldades em dormir e concentrar-se.
Os sintomas a vigiar são:
- Fadiga e fraqueza generalizada (frequentemente relacionadas com anemia).
- Inchaço (edemas) nos pés e nos tornozelos por retenção de líquidos.
- Nictúria: necessidade de urinar várias vezes durante a noite.
- Perda de apetite (anorexia), náuseas e vómitos por acumulação de resíduos metabólicos.
- Comichão (prurido) cutâneo.
- Cãibras e contrações musculares.
- Sonolência, dificuldade de concentração ou confusão (possível encefalopatia urémica).
Tem diagnóstico de diabetes?
Lembre-se de que é importante fazer um acompanhamento periódico da sua função renal
Quais são as causas da doença renal diabética?
A principal causa da doença renal diabética é a hiperglicemia sustentada: níveis elevados de glicose danificam os pequenos vasos sanguíneos e os filtros (glomérulos) do rim. A diabetes mellitus é, de facto, a principal causa de doença renal crónica (DRC).
Frequentemente, associa-se a hipertensão arterial, que acrescenta uma “força” extra sobre os vasos renais e acelera a deterioração da função. Para além do dano vascular direto, a DRC cursa com inflamação local e sistémica, o que impulsiona a sua progressão.
A perda de nefrónios obriga os restantes a trabalhar mais, o que mantém a inflamação e o dano. Este estado inflamatório é fundamental para a aceleração do declínio renal.
Qual é o prognóstico desta doença?
O prognóstico depende sobretudo de dois fatores: o grau de função renal (taxa de filtração glomerular estimada, eGFR/TFGe) e o nível e a persistência de albuminúria (proteínas na urina). Quanto menor a eGFR e maior a albuminúria, maior o risco renal e cardiovascular; de facto, com TFGe < 60 ml/min/1,73 m² o risco cardiovascular é muito elevado.
Sem tratamento, a nefropatia crónica pode ser fatal e, em fases avançadas, são frequentes complicações cardíacas, vasculares ou infecciosas. Quanto melhor estiverem controladas a glicemia e a pressão arterial, mais lentamente tende a progredir a perda de função. Uma abordagem precoce e intensiva (controlo glicémico e tensional rigoroso, tratamento da dislipidemia, cessação tabágica, exercício e dieta adequada) procura travar a progressão.
Se, ainda assim, a doença evoluir para insuficiência renal terminal (estádio 5), as opções são a terapêutica de substituição renal (diálise) ou, idealmente, o transplante renal, que oferece a melhor sobrevivência e qualidade de vida.
Como se diagnostica a nefropatia diabética?
A doença renal diabética é frequentemente silenciosa no início, por isso o diagnóstico precoce é essencial. Baseia-se em dois pilares:
- Função renal (eGFR/TFGe): análises ao sangue com creatinina; eGFR < 60 ml/min/1,73 m² mantida por ≥ 3 meses indica DRC.
- Dano do filtro renal (albuminúria): rácio albumina/creatinina (RAC) na primeira urina da manhã; confirma-se com 2 resultados elevados em 3 amostras (em 3–6 meses).
Pode ser necessário realizar exames complementares, como uma ecografia renal para avaliar dimensões/obstruções e, em casos selecionados, biópsia renal.
Se tem diabetes, faça pelo menos uma vez por ano o rastreio com eGFR e RAC. Detetar atempadamente permite travar a progressão.
La enfermedad renal diabética suele ser silenciosa al inicio, por eso el diagnóstico precoz es clave. Se apoya en dos pilares:
- Función renal (eGFR/FGe): análisis de sangre con creatinina; eGFR < 60 ml/min/1,73 m² mantenido ≥ 3 meses indica ERC.
- Daño del filtro renal (albuminuria): cociente albúmina/creatinina (CAC) en la primera orina de la mañana; se confirma con 2 resultados elevados en 3 muestras (en 3–6 meses).
Puede ser necesario realizar pruebas complementarias como una ecografía renal para ver tamaño/obstrucciones y, en casos seleccionados, biopsia renal.
Si tiene diabetes, hágase al menos una vez al año el cribado con eGFR y CAC. Detectarlo a tiempo permite frenar la progresión.
Como se trata a doença renal diabética?
A abordagem atual é multifatorial e combina controlo glicémico, medidas gerais de suporte e novas terapêuticas da última década, que representaram uma verdadeira revolução devido ao benefício renal e cardiovascular significativo demonstrado.
Estilo de vida
Um estilo de vida saudável é a base para prevenir e travar a progressão da doença renal diabética. Deve ser adaptado à sua situação clínica e capacidade física.
- Atividade física e peso: Evite totalmente o tabaco (fumar acelera o dano renal). Pratique atividade física moderada pelo menos 150 min/semana (ou conforme a sua tolerância) e reduza o sedentarismo. Se tiver excesso de peso ou obesidade, a perda de peso ajuda a proteger o rim e o coração.
- Dieta: Siga uma alimentação saudável e variada, com maior presença de alimentos de origem vegetal e menor de ultraprocessados. Consulte um dietista renal para ajustar sódio, potássio, fósforo e proteínas de acordo com o seu caso.
- Ingestão de sódio: Limite o sódio < 2 g/dia (equivale a < 5 g/dia de sal). Esta medida reduz a retenção de líquidos, facilita o controlo da pressão arterial e potencia o efeito dos fármacos nefroprotetores.
Controlo da glicemia
Como a diabetes é uma das causas mais frequentes de DRC, manter o açúcar no sangue bem controlado ajuda a travar o declínio da função renal. O plano deve ser individualizado com o seu especialista.
- Objetivo (HbA1c): na diabetes de curta duração e com boa esperança de vida, recomenda-se frequentemente HbA1c < 7%. Na diabetes de longa duração, fragilidade ou elevado risco de hipoglicemia, o objetivo é individualizado.
- Fármacos-chave na DM2 + DRC:
· iSGLT2: recomendados se a eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m² (efeito cardiorrenoprotetor).
· Metformina: considerar se eGFR ≥ 30, com ajuste de dose conforme a função renal.
· Agonistas do recetor GLP-1 (ação prolongada): se não se atingirem objetivos apesar de metformina e iSGLT2, privilegiando os com benefício cardiovascular documentado. - Evitar hipoglicemias: reveja doses (sobretudo insulina e sulfonilureias) e considere monitorização glicémica. Avaliação de HbA1c a cada 3–6 meses e educação terapêutica.
Controlo da pressão arterial (hipertensão)
A hipertensão é um fator-chave de progressão da DRC. O tratamento visa três objetivos: reduzir a pressão arterial, diminuir o risco cardiovascular e abrandar a progressão da doença.
- Objetivo de PA: em adultos com PA elevada e DRC, sugere-se uma PAS < 120 mmHg quando tolerada.
- Se houver albuminúria moderada ou grave (RAC ≥ 300 mg/g), recomendam-se valores mais próximos de 130/80 mmHg.
- Fármacos de eleição (bloqueio do SRAA): IECA ou ARA-II como primeira linha. Indicados na DRC com albuminúria moderada-grave, com ou sem diabetes; podem reduzir a velocidade de declínio da função renal.
Controlo do colesterol (dislipidemia)
A dislipidemia acelera a deterioração da função renal e aumenta o risco cardiovascular. Na DRC com TFGe < 60 ml/min/1,73 m² considera-se risco muito elevado, pelo que a abordagem deve ser proativa.
- Tratamento farmacológico: em adultos ≥ 50 anos com TFGe < 60 (estádios G3a–G5) não em diálise nem transplantados, recomenda-se estatinas ou estatina/ezetimiba para reduzir eventos cardiovasculares.
- Objetivo terapêutico: as recomendações (KDIGO) privilegiam a terapêutica baseada em estatinas de acordo com o risco, mais do que a perseguição de um valor estrito de LDL.
- Dieta: padrão mediterrânico de base vegetal; limitar as calorias provenientes de gorduras a ≤ 30% e de gorduras saturadas ≤ 10%, e o colesterol alimentar a ≤ 300 mg/dia. Reduzir ultraprocessados e açúcares adicionados.
Tratamento farmacológico
- IECA ou ARA-II (bloqueio do SRAA): primeira linha se houver albuminúria; usar a dose máxima tolerada. Vigiar creatinina e potássio.
- iSGLT2 (p. ex., empagliflozina/dapagliflozina): adicionar se não houver contraindicações (em geral com eGFR ≥ 20). Benefício cardiorrenal.
- Agonistas do GLP-1 (ação prolongada): reduzem a albuminúria, abrandam a queda da eGFR e têm benefício CV. Considerar se não se atingirem objetivos apesar de metformina + iSGLT2.
- Finerenona (antagonista não esteroide do recetor mineralocorticoide): para albuminúria persistente apesar de IECA/ARA-II (± iSGLT2).
O Serviço de Nefrologia
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