Miomas
«A ablação por radiofrequência dos miomas é um tratamento inovador, com resultados excelentes a curto e a longo prazo.»
DR. ÁLVARO RUIZ ZAMBRANA
ESPECIALISTA. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
O que são os miomas uterinos?
Os miomas uterinos são os tumores mais frequentes do aparelho genital feminino e, provavelmente, o tumor benigno mais frequente na mulher.
Têm origem no músculo liso uterino e são frequentemente assintomáticos. Em cerca de 25% dos casos causam sintomatologia de acordo com a sua localização ou tamanho, como hemorragia uterina anómala, sintomas por compressão de estruturas vizinhas, dor pélvica ou infertilidade.
Nos miomas pequenos e assintomáticos pode optar-se por uma conduta expectante (controlo evolutivo), enquanto as mulheres se mantiverem assintomáticas e não se observar um crescimento exagerado do mioma.
Nas doentes próximas da idade da menopausa e assintomáticas, deve também considerar-se o tratamento expectante, mesmo com alguma independência do tamanho do mioma, dado que após a menopausa é habitual observar-se uma diminuição do seu tamanho ou mesmo a sua degenerescência.
A ablação por radiofrequência é uma alternativa recente para o tratamento minimamente invasivo dos miomas. Na Clínica, esta técnica é utilizada de forma habitual, com resultados excelentes a curto e a longo prazo.
Quais são os sintomas dos miomas uterinos?
Cerca de 50–80% dos miomas são assintomáticos. Os sintomas que podemos encontrar são:
- Hemorragia uterina. É o sintoma mais frequente (62%). Costuma apresentar-se sob a forma de menstruação abundante (menorragia) e associa-se tipicamente a miomas submucosos.
- Dor. Pode dever-se a torção, dilatação cervical (mioma “parido”), degenerescência do mioma ou compressão nervosa.
- Sintomas por compressão extrínseca. Sintomas urinários por compressão vesical ou obstipação por compressão intestinal.
- Aumento do volume abdominal.
- Anemia.
- Infertilidade. O mioma pode impedir a fecundação ou a implantação devido à sua localização no útero (obstrução tubária ou alteração da anatomia normal).
20% dos miomas crescem durante a gravidez e regressam ao normal após o parto, sendo frequente a degenerescência ou necrose.
Pode aumentar o risco de aborto nos casos em que deformam a morfologia da cavidade e a incidência de partos pré-termo ou de problemas no parto, consoante a localização do mioma.
Os sintomas mais frequentes são:
- Hemorragia uterina anormal.
- Dor pélvica ou no abdómen inferior.
- Sintomas por compressão extrínseca.
- Infertilidade
Tem algum destes sintomas?
Pode ser que tenha um mioma uterino
Quais são as causas dos miomas uterinos?
Desconhece-se a causa dos miomas, embora se aceite que se trata de uma tumoração derivada do músculo liso uterino e que raramente maligniza.
Parece que as hormonas do ciclo menstrual (estrogénios e progesterona) influenciam ativamente o crescimento dos miomas. Outras substâncias, como fatores de crescimento e outras hormonas, também influenciam o desenvolvimento do endométrio, atuando sinergicamente com a progesterona ou favorecendo a sua atividade. Tudo isto poderia provocar a alteração genética que favorecesse o crescimento desproporcionado de um grupo de células, formando um mioma.
¿Quién puede padecerlo?
La incidencia en la población general es del 25%, pero sabemos que se trata de un dato clínico que probablemente infraestima la frecuencia real, que puede superar el 50%.
La mayoría de las veces se diagnostica en la tercera y cuarta décadas de la vida y además de la raza negra, los antecedentes familiares, la menarquia precoz (primera regla), la obesidad o la carne roja se consideran factores de riesgo.
Por otro lado, se ha encontrado una relación protectora en la multiparidad (tener varios hijos), el tabaco y la ingesta de alimentos de origen vegetal.
También la ausencia de ciclos menstruales por cualquier motivo (como el embarazo), parece tener una influencia favorable.
Pode um mioma uterino tornar-se maligno?
Foram identificados vários subtipos histológicos, embora macroscopicamente não se observem diferenças entre eles.
Consoante a sua localização, distinguem-se:
- Miomas subserosos: situados na parte mais externa do útero, sob a camada mais superficial, denominada peritoneu visceral ou serosa. Podem atingir grande tamanho e são pouco sintomáticos.
- Miomas intramurais: são os mais frequentes (55%) e proliferam na camada muscular do útero, denominada miométrio.
- Miomas submucosos: fazem protrusão, em maior ou menor grau, no endométrio (camada mais interna), em direção à cavidade uterina. São os mais sintomáticos (sobretudo hemorragia).
Quando o crescimento é desproporcionado em relação à irrigação do mioma, este pode sofrer processos de degenerescência, na maioria das vezes sem relevância (hialina -65%-, quística -4%-, mixomatosa -15%-, calcificação -10%-, gordura, necrose e maligna ou sarcomatosa -0,5%-).
Apesar de, como foi explicado, os miomas serem tumores benignos, as estatísticas indicam que aproximadamente uma em cada 10.000 doentes com miomas apresentará um tumor maligno (designado leiomiossarcoma), provavelmente devido a um erro diagnóstico inicial. Nestes casos, o crescimento do mioma costuma ser rápido e mostra sinais de vascularização anormal. Esta possibilidade deve ser considerada especialmente em doentes pós-menopáusicas.
Como se diagnosticam os miomas uterinos?
Apenas com o exame físico manual podem ser diagnosticados; no entanto, a ecografia é o exame de imagem com melhor desempenho no diagnóstico dos miomas, sobretudo a transvaginal, que permite maior detalhe na avaliação.
Também se podem utilizar outras técnicas para confirmar ou precisar o diagnóstico em algumas circunstâncias, como a histeroscopia diagnóstica, a histerossalpingografia ou sonohisterografia, ou mesmo a ressonância magnética, mas não é habitual.
Como se tratam os miomas uterinos?
Em caso de aumento de tamanho ou aparecimento de sintomatologia, pode indicar-se tratamento (médico ou cirúrgico) em qualquer momento.
Podem utilizar-se fármacos hormonais.
Classicamente, têm sido utilizados análogos da GnRH, observando-se uma diminuição do tamanho do mioma e da hemorragia. Têm uma limitação importante nos efeitos secundários, pois provocam uma menopausa farmacológica, com sintomas idênticos, e, com uso prolongado, até osteoporose. Outra limitação importante para o seu uso generalizado é o facto de, após o tratamento, o tamanho voltar a aumentar no prazo de 4–6 meses. Esta medicação pode também ser utilizada em doentes candidatas a cirurgia nos meses anteriores, com o objetivo de reduzir o tamanho do mioma e corrigir a possível anemia das doentes sintomáticas, ou ainda em doentes perimenopáusicas e sintomáticas para evitar a cirurgia, mas é muito pouco frequente.
Outros tratamentos médicos (hormonais) podem ser antiprogestagénios (mifepristona), com o consequente risco de hiperplasia endometrial, ou o DIU libertador de progesterona, que em mulheres com miomatose uterina sintomática (menorragia) consegue reduzir a hemorragia uterina numa elevada percentagem de casos, embora nem sempre seja possível utilizá-lo. Também o acetato de ulipristal (Esmya) consegue reduzir a sintomatologia hemorrágica e reduz de forma eficaz o tamanho dos miomas, embora exija controlo analítico frequente por risco hepático e, após a sua suspensão, os miomas também voltam a aumentar de tamanho em poucos meses. Este último fármaco pode ser utilizado de forma crónica para evitar a cirurgia ou como tratamento preparatório para a cirurgia.
O tratamento definitivo desta patologia é cirúrgico e as diferentes opções baseiam-se fundamentalmente na localização dos miomas e no desejo de gravidez. Existem duas opções.
Miomectomia
Realiza-se apenas a exérese dos miomas, conservando o útero, que é reparado fechando o leito dos miomas removidos. Costuma ser realizada em mulheres que desejam ter filhos ou naquelas que querem conservar o útero por qualquer outro motivo. Nesta cirurgia, removem-se os miomas previamente identificados e/ou os que se veem ou palpam durante a cirurgia, o que não impede que possam surgir outros no futuro.
Histerectomia
Esta cirurgia consiste em remover completamente o útero e é considerada um tratamento definitivo.
Ambas as técnicas podem ser realizadas por via abdominal aberta (cirurgia convencional, em que se abre o abdómen geralmente abaixo da linha de implantação dos pelos púbicos), vaginal ou laparoscópica (cirurgia minimamente invasiva, acedendo à cavidade abdominal através da vagina ou por pequenos orifícios no abdómen). A localização ou o tamanho dos miomas pode, em alguns casos, determinar a técnica de eleição.
Classicamente, existiu alguma controvérsia na escolha do melhor tratamento cirúrgico, colocando-se dúvidas sobre a miomectomia devido ao risco de maior perda sanguínea; contudo, vários artigos científicos atuais contradizem esta crença. No nosso centro, realizamos esta técnica habitualmente, sendo possível conservar o útero em 99% dos casos em que a mulher assim o deseja e sem complicações relevantes durante a cirurgia.
É também frequente tratar miomas submucosos através de resseção histeroscópica, por via vaginal, removendo apenas o mioma que provoca hemorragia uterina anormal e/ou, em alguns casos, infertilidade. Esta técnica consiste em introduzir uma pequena câmara (histeroscópio) na cavidade uterina e realizar a exérese do mioma a partir do interior da cavidade. Realiza-se igualmente em bloco operatório, sob anestesia geral ou regional, e a recuperação é muito rápida e bem tolerada, sendo habitualmente uma cirurgia ambulatória.
Outras técnicas possíveis incluem a embolização das artérias que irrigam os miomas ou das artérias uterinas (que irrigam o útero), provocando necrose dos miomas; ou os ultrassons guiados por RMN, que não são recomendados em mulheres com desejo reprodutivo, por falta de dados de estudos a longo prazo sobre a sua segurança.
A principal vantagem é tratar-se de técnicas minimamente invasivas, que não requerem intervenções agressivas e podem ser realizadas em regime ambulatório. São técnicas com bons resultados, mas que devem ser restringidas a determinadas doentes, por apresentarem maior taxa de complicações (principalmente dor pós-operatória) e de recidivas.
Por fim, a ablação por radiofrequência é uma alternativa recente para o tratamento minimamente invasivo dos miomas e apresenta-se atualmente como uma alternativa real, melhorando em muitos aspetos as técnicas minimamente invasivas existentes para o tratamento dos miomas. Na Clínica, esta técnica é utilizada de forma habitual, com excelentes resultados a curto e longo prazo.
Requer a punção do mioma guiada por ecografia para termocoagular de forma controlada o tecido com uma agulha fina a partir do interior. Esta técnica também não requer internamento hospitalar e não apresenta complicações graves, permitindo igualmente uma recuperação rápida das doentes.
O Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
da Clínica Universidad de Navarra
Cuidados integrais que incluem um amplo leque de opções de consulta e tratamentos, desde a revisão preventiva habitual até às opções mais avançadas de diagnóstico e tratamento de problemas obstétricos e ginecológicos em todas as idades.
O departamento oferece também o acompanhamento habitual da gravidez, que inclui uma diversidade de procedimentos diagnósticos e de rastreio para identificar potenciais problemas do feto, bem como para avaliar o seu adequado crescimento e desenvolvimento.
Doenças que tratamos
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- Miomas uterinos
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