Exploración del equilibrio y de la audición

El oído se encarga del mantenimiento de la mirada y del ajuste postural por medio de unos reflejos denominados vestíbulo-oculomotor y vestíbulo-espinal.

El nistagmo es un movimiento ocular en dos fases de diferente velocidad, una rápida y otra lenta, que se justifica por las conexiones que existen en el cerebro entre el sistema vestibular y los núcleos de los movimientos oculares.

Cuando en un paciente con vértigo se detecta espontáneamente, esto es, sin haber realizado una maniobra específica para su producción, una serie de características apuntan hacia un origen periférico o central de la enfermedad.

Más frecuentemente, el paciente con vértigo no presenta nistagmo espontáneo, motivo por el que hay que proceder a un estudio protocolizado que se inicia por la exploración de ciertos movimientos oculares que son la base del nistagmo vestibular. A continuación, se estudia el nistagmo provocado al cambiar al paciente de la posición inicial de sentado al decúbito supino, lateral derecho e izquierdo (tumbado boca arriba, del lado derecho y del izquierdo), lentamente o rápidamente y con los movimientos de la cabeza rápidos hacia los lados y arriba, abajo y en todas aquellas circunstancias en las que refiera la aparición de mareo o vértigo. Más adelante se realiza una prueba calórica que consiste en la introducción de agua caliente y fría alternativamente en cada oído para estudiar el efecto de cada una de las irrigaciones y, así, obtener información de cómo funciona cada oído en cuanto al equilibrio.

En ocasiones es necesario precisar más este estudio y se realizan pruebas de función auditiva periférica (oído interno), mediante el estudio de las otoemisiones acústicas, y central con los potenciales evocados auditivos.

Exploración del equilibrio

Las pruebas vestibulares hacen referencia a la valoración funcional de la región del oído interno encargada del equilibrio: vestíbulo y canales semicirculares. Se suelen realizar en laboratorios específicos dentro de los Departamentos de Otorrinolaringología y consisten en una larga serie de pruebas diagnósticas. La mayoría de los pacientes toleran estas pruebas perfectamente. Vamos a describir aquellas que habitualmente se realizan.

Electronistagmografía (ENG) o Videonistagmografía

Esta prueba se basa en un reflejo entre el oído interno y el ojo o reflejo vestíbulo-oculomotor que hace referencia al movimiento ocular provocado por el estímulo del sistema vestibular. Como ya se ha mencionado anteriormente el movimiento de los ojos se coordina en el cerebro para permitir mantener la visión estable con una agudeza visual precisa durante el movimiento activo (durante la deambulación, sentado en un autobús, etc). En esta prueba el movimiento ocular se va a registrar de dos maneras. En la electronistagmografía (ENG) se colocan pequeños electrodos en la piel alrededor de los ojos mientras que en la VNG se utilizan unas cámaras especiales que filman el movimiento ocular.

En primer lugar se analizará la funcionalidad del ojo en cuanto a su capacidad para seguir un objeto en movimiento (seguimiento) o de dirigirse a un objeto de interés que aparece de manera súbita en la periferia de nuestro campo visual (sacadas). En otra prueba se medirá el movimiento ocular al situar al paciente en determinadas posiciones, como son el decúbito supino, lateral derecho e izquierdo, y con la cabeza hiperextendida (nistagmus de posición) así como al adoptar ciertas posturas que en algunos casos producen mareo y vértigo (maniobra de Dix-Hallpike) pudiendo identificar de manera precisa la causa de su problema e instaurar inmediatamente en ocasiones un tratamiento. Finalmente, en la prueba calórica se estimulará con agua caliente (44ºC) y fría (30ºC) cada oído, individualmente y de manera alternativa. En esta prueba, que es una de las más importantes, se dirige un chorro de aproximadamente 200 cc de agua a las temperaturas antes mencionadas, por el conducto auditivo externo. Su misión es provocar una diferencia de temperatura a lo largo de todo el hueso temporal en donde se encuentra alojado el oído interno. Esto determina un desplazamiento de los líquidos del oído interno por los canales semicirculares lo cual desencadena una reacción de vértigo transitorio y un nistagmo o movimiento ocular involuntario en sacudidas. La estimulación con agua caliente de un oído produce un nistagmo en una dirección diferente a la que se produce con la estimulación con agua fría. Por este motivo al estimular con las dos temperaturas los dos oídos (en total se realizan cuatro irrigaciones en la prueba) podemos obtener una idea precisa de la función relativa entre ambos. La sensación de mareo que acompaña esta prueba es normal, esto es, cualquier sujeto normal a quien se le realice esta prueba sufre vértigo y se registra nistagmus. La duración de esta sensación después de cada estimulación no se prolonga más de 2 minutos.

Prueba rotatoria

En este caso el movimiento reflejo ocular se estudia igual que en las pruebas antes descritas. El paciente se sienta en una silla cuyo movimiento es programado desde un ordenador que genera un movimiento preciso. Los movimientos son similares a los que el paciente hace a lo largo de sus actividades cotidianas y el posicionamiento del paciente es preciso y seguro para evitar movimientos de la cabeza durante las rotaciones que puedan invalidar los resultados. Las pruebas tienen lugar en una cabina o habitación a oscuras si bien el paciente se encuentra en contacto con la persona que realiza las pruebas por medio de un micrófono y auriculares entre ambos; una cámara registra lo que ocurre en la cabina y esto es vigilado constantemente por la persona que realiza las pruebas. Los movimientos que realiza la silla son sinusoidales, de vaivén a derecha e izquierda, a diferentes velocidades y frecuencias, no superando los 50º por segundo de velocidad máxima. Esta prueba se complementa con otra en la que la rotación se realiza idénticamente pero en este caso manteniendo la vista fija en un punto para analizar la ausencia de nistagmus entonces. También se realiza la misma prueba pero con luces encendidas o con la proyección simultánea de unas luces en la pared para analizar la contribución que la visión tiene con el sistema vestibular en los reflejos de estabilización de la mirada.

Posturografía dinámica

La capacidad de mantener el equilibrio depende no sólo de la vista y del sistema vestibular sino también de la información que el cerebro recibe de los músculos y articulaciones. Esta información aporta al cerebro ciertas pistas como es la dirección en que se mueve la cabeza, el tipo de firme por el que se deambula, la pendiente del suelo, etc. La posturografía dinámica permite analizar la interrelación entre las tres partes del sistema de equilibrio (ojos, sistema vestibular, músculos y articulaciones). Permite determinar si uno de ellos es anormal en su funcionamiento o si es incapaz de analizar y considerar los estímulos antifisiológicos o que alteran el equilibrio. El paciente se sitúa de pie en una plataforma, descalzo y sujeto por un arnés que prevenga las caídas en caso de pérdida del equilibrio. Los cambios de posición y por tanto de distribución del peso en la plataforma de apoyo que ocurren durante el mantenimiento del equilibrio son el objeto del registro de la plataforma. En respuesta a los movimientos la plataforma o el entorno visual en que se encuentra el paciente pueden desplazarse también y en alguna ocasión también se le va a pedir que mantenga el equilibrio con los ojos cerrados.

Exploración de la audición

Entre las exploraciones fundamentales que se realiza a un paciente con mareo y vértigo están las de la función auditiva. Esto es así porque dado que el sistema auditivo y el vestibular comparten la misma estructura anatómica, las alteraciones de uno frecuentemente provocan déficits en el otro y, además ciertas enfermedades se caracterizan precisamente porque la crisis de vértigo coincide con episodios de pérdida de audición (E. de Ménière) o todo lo contrario (neuritis vestibular).

Audiometría tonal liminar

Se realiza estando el paciente, cómodamente sentado, en el interior de una cabina insonorizada y el explorador fuera, separados ambos por un cristal que permita el contacto visual entre ambos. Mediante un audiómetro se generan sonidos puros (tonos) de diferentes frecuencias, que se miden en Herzios (Hz), siendo su múltiplo el kiloherzio (kHz), equivalente a 1000 Hz. Los tonos producidos van desde valores bajos o tonos graves (250Hz, 500 Hz) a tonos más altos o agudos (4000Hz, 6000Hz, 8000 Hz) incluyendo valores medios, de gran importancia para la comprensión de las conversaciones como son 1000Hz y 2000 Hz. La intensidad del tono se mide en decibelios (dB) y el explorador la modifica sin llegar a valores intensos, potencialmente molestos para el paciente.

El paciente recibe el sonido por medio de auriculares que se disponen en sus oídos simulando un proceso auditivo convencional a lo cual se denomina vía aérea, porque el sonido se transmite, desde el auricular, a través del conducto auditivo externo, al tímpano que entra en vibración poniendo en marcha el proceso auditivo. En un segundo momento, una vez terminado el estudio de los umbrales tonales para cada frecuencia en un oído por vía aérea, se lleva a cabo un estudio similar, en el mismo oído pero utilizando un vibrador aplicado a la región ósea detrás de la oreja. En este caso el tono generado por el audiómetro se transforma en una vibración que se transmite por el hueso hasta lograr una estimulación del oído interno y una percepción auditiva que en este caso se denomina vía ósea.

Hay ocasiones en que la magnitud de la sordera en un oído es tal que obliga a utilizar una intensidad lo suficientemente alta como para estimular los dos oídos simultaneamente. Dado que esto crea confusión y puede inducir a errores serios, se realiza una técnica especial de enmascaramiento del oído que no se está explorando. Ésta consiste en la presentación simultánea de un ruido, que por tanto posee muy diversas frecuencias del espectro sonoro, en el oído no explorado, mientras se realiza el estudio de los umbrales en el otro. Esta prueba exige un grado de atención mayor que en condiciones normales, pero su valor merece la pena el tiempo y esfuerzo por parte del paciente.

Audiometría Vocal

Se realiza en la misma cabina insonorizada pero en este caso el estímulo no son tonos puros sino palabras y el objetivo de la prueba no es solo la detección del sonido sino que el paciente repita la palabra o palabras, e incluso a veces frases, que el explorador le comunica y que le llega por medio de auriculares (siempre vía aérea) o por medio de altavoces, audiometría vocal en campo libre. Es una valoración estrictamente cualitativa de la audición que nos permite analizar la capacidad de comprender las conversaciones. Habitualmente existe una correspondencia estricta entre el valor del umbral de inteligibilidad y del umbral tonal medio audiométrico por vía aérea.

Con esta prueba se mide la capacidad de comprensión del mensaje hablado y complementa el estudio tonal.

Potenciales evocados

Los potenciales evocados son técnicas diagnósticas de apoyo para encontrar lesiones en las vías sensitivas respectivas.

Por medio de un registro eléctrico similar al del electroencefalograma se puede seguir el curso del estímulo auditivo a través del cerebro o vía auditiva central. Esta prueba se realiza utilizando un estímulo sonoro similar a un chasquido que se repite muchas veces muy rápidamente y a diferentes intensidades. Llega al paciente por medio de un auricular, vía aérea, y la respuesta se registra mediante unos electrodos dispuestos de manera precisa en la cercanía del pabellón auricular y cráneo. Esta respuesta debe ser filtrada y ampliada resultando una curva con una serie de picos que reflejan el paso del estímulo nervioso (resultante de la activación de las células del oído interno y de las terminaciones del nervio auditivo) por las diversas estaciones de la vía auditiva en el cerebro.

Las pruebas son largas. Habitualmente suelen durar, si el registro se realiza sin contratiempos, media hora

Aunque son técnicas seguras e inocuas hay que conocer la posibilidad de problemas con los electrodos, y las molestias de los estímulos. 

Impedanciometría

El conjunto de membrana timpánica y cadena de huesecillos realizan una adaptación de la fuerza que ejerce el sonido que llega al oído y pone en vibración a la primera y optimiza la cantidad de energía acústica transmitida a la cóclea. El estudio se realiza colocando una sonda en la apertura del conducto auditivo externo a través de la cual se aplica un sonido de frecuencia e intensidad variable, según el interés del estudio, y variaciones de presión que desplazan el tímpano ligeramente fuera de su posición normal. En dicha sonda hay también un pequeño micrófono que registra la intensidad del sonido reflejado por la membrana timpánica. Dentro de esta prueba existen dos partes complementarias. La primera es el estudio del timpanograma o de la variación de la distensibilidad del sistema tímpano-cadena osicular en función de la presión ejercida en el conducto auditivo externo. La segunda parte de la prueba es el estudio del reflejo estapedial o del estribo consistente en una contracción de dicho músculo (analizado por los cambios en el timpanograma) cuando se estimula el oído con un sonido 80 dB superior al del umbral por vía aérea.