Clí­nica Universidad de Navarra

Dr. Juan Pérez Cajaraville Especialista en Anestesia. Unidad del Dolor Colaborador Clínico. Departamento de Anestesia, Reanimación, Cuidados Intensivos y Terapia del Dolor CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

Introducción

La mayoría de nosotros experimentamos dolor de cabeza en algún momento de nuestra vida, algunos incluso casi diariamente. Inmediatamente nos viene a la cabeza un bloque de preguntas tales como: ¿debemos aguantar el dolor de cabeza? Por la sencilla razón de padecerlo mucha gente, ¿son estos normales?, ¿Hemos aprendido a vivir con dicho dolor?, ¿Tienen curación?, ¿Son todos los dolores iguales?.

Todas estas preguntas si no le buscamos una respuesta medica podremos llegar a conclusiones falsas y peligrosas para nuestra salud, por ello debemos darle la importancia adecuada a estos dolores de cabeza tan comunes en nuestra sociedad.

¿Que es una cefalea?

Es toda sensación dolorosa de intensidad variable que se localiza en el cráneo, parte alta del cuello y mitad superior de la cara (frente)

¿Es tan frecuente como pensamos?

Sí. La cefalea es una de los motivos de consulta más habitual en las consultas tanto de Atención Primaria como de Neurología y Unidades del Dolor, puesto que hay estudios publicados con índices de hasta el 87% de los hombres padecen dolor de cabeza alguna vez en su vida, llegando al 98% de las mujeres

El dolor de cabeza es, además, una causa muy frecuente de baja y absentismo laboral, representando por este motivo, un importante factor socioeconómico.

¿Hay varios tipos de dolores de cabeza?

Tradicionalmente los estudios médicos sobre cefaleas se han visto dificultados por la gran disparidad de clasificaciones y de criterios diagnósticos que se utilizaban. A partir de 1988, la Sociedad Internacional para el Dolor de Cabeza ( International Headache Society, IHS) publica una clasificación que unifica criterios y facilita la labor del medico. Hay mas de 40 tipos de cefaleas.

Fundamentalmente, cefaleas llamadas primarias y secundarias. En los casos de cefaleas secundarias se puede identificar una alteración anatómica y/o enfermedad como causa del dolor de cabeza. En el caso de las cefaleas primarias esto no ocurre. Afortunadamente estas ultimas son las mas frecuentes.

En este tema, nos referiremos únicamente a la llamada migraña y cefalea tensional, estas dos formas de dolor de cabeza suponen cerca del 97% de los dolores de cabeza.

¿Que es la cefalea tensional?

Estas son las más comunes en la vida cotidiana, seguramente el 90% de la gente ha tenido una cefalea tensional en él ultimo año.

El término cefalea de tensión define una sensación dolorosa similar a una banda compresiva que rodea la cabeza, similar al uso de un sombrero demasiado apretado.

Como ya he dicho, es la cefalea más prevalente, casi 7 veces mas que la migraña. No existen casi diferencias entre sexos aunque hay una leve preponderancia entre las mujeres.

Se suele dar entre las personas de edad intermedia (40 - 49 años) y suele afectar en el curso de sus años de máxima productividad. A medida que nos vamos haciendo mayores la frecuencia de cefalea disminuye.

La IHS establece una clasificación en 2 grupos, episódica o crónica en función de la duración.

¿Que características tiene la cefalea tensional?

La cefalea tensional son dolores de cabeza recurrentes, que generalmente duran entre 30 minutos a 7 días. Es un dolor tipo opresivo de intensidad leve y localizado a ambos lados de la cabeza. El dolor no se agrava con la actividad física diaria, como puede ser el subir escaleras. En ocasiones se relaciona con sensibilidad a la palpación de los músculos paracraneales.

Normalmente el paciente no tiene asociado nauseas o vómitos ni tampoco intolerancia al ruido o espacios luminosos.

No es absolutamente necesario el cumplimiento de todos estos criterios para el diagnostico de cefalea tensional.

¿Cuál es la causa de la cefalea tensional?

El mecanismo fundamental aun es incierto, se desconoce aunque parece probable que el estrés y la ansiedad sean factores desencadenantes. Antiguamente le llamábamos dolor de cabeza por contracción muscular sobre la base de una supuesta contracción excesiva de los músculos de la cabeza y cuello.

¿Cómo se trata la cefalea tensional en las unidades del dolor?

Una vez diagnosticado adecuadamente disponemos tanto de medidas farmacologicas como de terapias no farmacologicas.

1. Farmacologicas: Empleamos diversos medicamentos denominados analgésicos simples, se pueden adquirir sin receta pero hace falta un estricto control por parte del medico para evitar efectos indeseables y un mejor alivio. Si estos fármacos fallan o no logran aliviar el dolor se usan otros medicamentos que llamamos coadyuvantes, no son propiamente analgésicos pero que en combinación con ellos logran un mejor control antialgico. Los antidepresivos a dosis muy bajas juegan un papel muy importante para prevenir ataques
2. No farmacologicas: Se usan para prevenir y también tratar el dolor. Ejemplos claros los encontramos en una mejor educación de las posturas corporales, pues trabajar muchas horas con la cabeza en una posición incomoda pude exacerbar el dolor. Controlar la tensión psicológica bien familiar o laboral con técnicas de relajación son de utilidad, la dieta, el clima, factores hormonales, el sueño etc. Todos son factores esenciales que pueden tanto inhibir como exacerbar el dolor. Cuando la cefalea se relaciona con espasmo o sensibilidad de la musculatura, las modalidades físicas suelen ayudar. Utilizaremos aplicación local de calor o compresas de hielo y el uso de una almohada cervical. También existen técnicas de acupuntura o estimulación eléctrica sobre la piel que se han usado con éxito tanto en cefaleas como en migrañas.

¿Es un problema de salud importante la migraña?

Por supuesto. La migraña es una entidad de prevalencia familiar que afecta a un 15% de la población española, produciendo mucho sufrimiento en los pacientes y en sus familias.

La migraña consiste en ataques recurrentes de dolor de cabeza muy variables en cuanto a intensidad, frecuencia y duración, localizado comúnmente en un lado de la cabeza, usualmente asociados a náuseas y vómitos, también molesta la luz y el ruido, llevando al aislamiento de la persona. Es una enfermedad crónica y episódica que se manifiesta en forma de ataques entre los que el paciente está asintomático. Las comienzan en las dos primeras décadas de la vida, siendo la frecuencia de éstas variable, aunque el promedio de un migrañoso tipo varía entre una crisis cada 2 meses y una crisis por semana.

Junto a la cefalea de tensión, representa el 95 por ciento de las cefaleas primarias, y hasta 70% de los pacientes que consultan por cefalea en nuestras consultas.

Es una enfermedad de gran impacto no sólo médico, sino también social y económico, dado que a su alta prevalencia se añade, el deterioro en la calidad de vida de los pacientes migrañosos y los gastos tanto sanitarios como por absentismo laboral.

¿Cómo sé que es migraña y no otro tipo de cefalea?

Para tener certeza absoluta del diagnostico el paciente debe acudir a su medico y le realice un seguimiento periódico con un tratamiento personalizado. A grosso modo podría decir que la migraña es más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción de 3 / 1 aproximadamente, aunque en niños quizá sea ligeramente superior en varones.

La media de edad de inicio, importante dato, se sitúa en la segunda década de la vida, debutando el 85 por ciento de los migrañosos antes de los 30 años, alcanza un máximo de prevalencia hacia los 40 años y tiende a remitir con la edad.

No se han podido demostrar diferencias en cuanto a raza, clase social o hábitat, aunque se han descrito asociaciones con ciertas alteraciones neuropsiquiátricas (epilepsia, ansiedad, trastornos depresivos) así como antecedentes de migraña en familiares de primer grado hasta en el 70 por ciento de los pacientes con migraña.

¿Cuales son las fases del ataque de migraña?

Podemos distinguir cuatro fases:

1. Podromo
2. Aura
3. Fase de dolor de cabeza
4. Fase de resolución y recuperación

No en todos los pacientes aparecen estas cuatro fases ni en todos los ataques es obligatorio pasar por ellas

1. Fase prodrómica: Aparece en un 40% de la gente, son unos síntomas inespecificos que varían mucho de una persona a otra. Pueden aparecer hasta 48 horas antes de la crisis de dolor, y que a menudo pueden pasar inadvertidos. Tienen poco valor predictivo sobre la intensidad o duración de la crisis. En general incluyen cambios en el estado de animo o el comportamiento horas o días antes de debutar el dolor de cabeza. El paciente se siente con sensación de hambre, sobre todo por dulces, cambios en el estado de ánimo como irritabilidad, depresión, somnolencia, bostezos, retención hídrica, etc. A muchos de los que padecemos esta fase, si la reconocemos, nos ayudara a instaurar precozmente el tratamiento medico y así controlar mucho mejor el dolor.
2. Fase de aura: son una serie de síntomas neurológicos focales que aparecen inmediatamente antes del dolor (93 por ciento) o coincidiendo con su aparición (5 por ciento) y suelen durar menos de 60 minutos. La presentan un 20 por ciento de las migrañas. Los síntomas más frecuentes del aura son visuales (95 por ciento): visión borrosa, puntos brillantes y centelleantes, pérdida de visión en parte del campo visual, seguidos de los sensitivos (40 por ciento): se caracterizan por una mezcla de cosquilleo y de entumecimiento, en un lado de la cara o de la mano hasta abarcar todo un lado del cuerpo. A veces se podrucen parálisis o perdida de fuerza de medio cuerpo.
3. Fase de cefalea y síntomas acompañantes: Es la fase más constante, de hecho, muchos de los pacientes es la única fase que presentan. La duración del dolor oscila entre 4 y 72 horas, salvo en los niños, que puede durar menos de 4 horas. Si sobrepasa las 72 horas se denomina estado migrañoso y se considera una de las complicaciones de la migraña. El dolor es unilateral y pulsátil. Suele tener intensidad de moderada a grave y empeora con las actividades físicas del día a día, y que se agrave por la luz (fotofobia) y el sonido (sonofobia). Por definición el dolor de cabeza se acompaña de otras características, presentándose nauseas en un 90% de los pacientes y vómitos en un tercio de ellos.
4. Fase de recuperación: El dolor va cediendo de forma progresiva. Puede durar unas 72 horas. Después del dolor de cabeza la persona suele estar más irritable, apática, cansada o simplemente agotada. Algunos pacientes dicen dolerles el pelo, puesto que desarrollan una sensibilidad residual.

¿Pueden existir cefaleas tensionales y migrañas en una misma persona?

Esta entidad tiene un perfil clínico peor definido que la migraña, de modo que el diagnóstico se basa, más que en datos positivos, en la ausencia de síntomas propios de la migraña. En algunos estudios se ha establecido que la ausencia de náuseas, foto y fonofobia y la falta de exacerbación por la actividad física serían las características con mayor poder predictivo en el diagnóstico. En cualquier caso no debemos olvidar que en un mismo individuo pueden coexistir los 2 tipos de cefalea; de hecho, un 63 por ciento de migrañosos presenta cefalea tipo tensión episódica y hasta un 25 por ciento de personas con cefalea tensional sufren migraña.

¿Cuál es la causa de la migraña?

Al igual que la cefalea de tensión, se desconoce. No obstante la migraña se considera una enfermedad del encéfalo (una parte del sistema nervioso del hombre). Los cambios en este producen alteraciones inflamatorias en los vasos sanguíneos que son los causantes del dolor. También interviene el nervio trigémino como mecanismo de dolor.

¿Cúal es el tratamiento?

Para conseguir un buen resultado es importantisimo seguir estos cuatro puntos:

1. Efectuar un diagnostico por un medico
2. Identificar los factores desencadenantes del episodio
3. Opciones no farmacologicas
4. Opción farmacologica

 Algunos factores que desencadenan migraña:

•  Alcohol
•  Vino tinto
•  Cambios de presión atmosférica
•  Salchichas
•  Chocolate
•  Cítricos
•  Queso
•  Anticonceptivos
•  Traumatismo en la cabeza
•  Luz brillante
•  Menstruación
•  Ansiedad
•  Frutos secos
•  Cebolla
•  Humo de tabaco
•  Sueño excesivo o insuficiente
•  Hambre
•  Uso excesivo de medicamentos
• Olores de perfume, gasolina, pegamento
• Preocupaciones

Hoy en día no disponemos de un tratamiento curativo, pero hasta en el 90 por ciento de casos se puede controlar la migraña. Consiguiendo aliviar el dolor lo antes posible (generalmente menos de 2 horas), alivio de los síntomas acompañantes, disminución del número y severidad de las crisis y mejoría de la calidad de vida del paciente.

Es obligatorio en todos los pacientes migrañosos el tratamiento farmacologico de las crisis, para ello los médicos disponemos de un pequeño armamento medico que incluye desde medicación no específica, como los analgésicos o los AINES y específica como ergotamínicos y los agonistas de los receptores 5HT1B/D, habitualmente conocidos como triptanes.