Clí­nica Universidad de Navarra

El departamento de Otorrinolaringología de la Clínica Universidad de Navarra está integrado por un grupo de profesionales especializados en el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial profunda bilateral. Cuenta con una experiencia acumulada de más de 500 implantes cocleares tanto en niños como en adultos.

¿Es seguro y fiable el implante coclear?

Los estudios llevados a cabo para examinar la biocompatibilidad de la implantación coclear y los efectos de la estimulación eléctrica de la vía auditiva han demostrado que se trata de una técnica segura y no inductora de respuestas adversas, de tal modo que los materiales que se emplean en la fabricación de los implantes provocan mínimas respuestas inflamatorias locales; además se ha comprobado que la estimulación eléctrica no produce daños en la vía auditiva. Por esto puede afirmarse que los equipos implantados en la actualidad presentan unas características adecuadas de seguridad y biotolerancia, prueba de ello es que su utilización está avalada por las organizaciones sanitarias de cada pais.

En la literatura encontramos trabajos que estudiaron el efecto de la inserción de la guía de electrodos del implante en la cóclea, tanto en huesos temporales humanos de cadáveres como en huesos de pacientes implantados y fallecidos por otras causas. Gracias a estos estudios conocemos que el traumatismo de la inserción se circunscribe a un área puntual de la cóclea, que no se generan cambios en la población neuronal del ganglio espiral y que estos hallazgos no se correlacionan negativamente con el resultado clínico obtenido con el implante. Además, se han desarrollado técnicas quirúrgicas para minimizar los efectos observados de la inserción intracoclear de los electrodos, las técnicas atraumáticas o "soft surgery".

Los implantes cocleares actuales tienen una elevada fiabilidad de funcionamiento y presentan una tasa de fallo global inferior al 1% de los equipos implantados. En el caso de funcionamiento normal, la parte interna implantada no requiere ser recambiada cada cierto número de años. En los raros casos en que falla el implante, existe la posibilidad de realizar una re-implantación de otro equipo; estos casos confirman, si cabe, la relativa inocuidad de la implantación coclear. Las partes externas del implante son más vulnerables, en particular en la población infantil, por lo que es habitual que requieran de una reparación o recambio.

El programa de implantes cocleares de la Clínica Universidad de Navarra

Desde 1.989, la Clínica cuenta con un grupo de profesionales que asegura una correcta elección de candidatos a la implantación coclear, que ejecuta la cirugía eficazmente, que permite la realización de una habilitación o rehabilitación adecuada y que realiza un seguimiento continuado de los pacientes.

En este esfuerzo de recursos humanos y materiales, la Clínica ofrece un equipo multidisciplinar, coordinado por un responsable, que incluye a especialistas en Otorrinolaringología con experiencia en otología, otoneurorradiólogo, una unidad de Audiología experimentada, Psiquiatra y Psicólogo, Logopeda, Neurofisiólogo, Audioprotesista y una unidad que dé soporte técnico en la programación y mantenimiento del implante coclear. Otros profesionales como Neuropediatras, Trabajadores sociales y educadores pueden también ofrecer una gran ayuda en determinados pacientes.

Selección de candidatos a un implante coclear

Son múltiples los factores a considerar antes de realizar una indicación definitiva de un implante coclear, pero quizás los dos más relevantes son la intensidad de la pérdida auditiva y la edad de implantación.

La mayor parte de autores afirma que los implantes cocleares están indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial profunda bilateral con escasos o nulos beneficios aportados por unos audífonos correctamente adaptados y que se encuentren motivados positivamente hacia el implante coclear. En los últimos años se han ampliado las indicaciones a aquéllos pacientes con pérdidas de audición de severas a profundas que obtienen un beneficio limitado con audífonos, con niveles de discriminación de la palabra inferior al 40%.

En los casos en los que la pérdida de audición es mayor en un oído que en otro, es posible mantener el uso de un audífono en el oído auditivamente mejor y colocar un implante coclear en el oído con una audición más pobre.

Un implante coclear pueden estar indicado tanto en pacientes que hayan perdido la audición después de haber desarrollado el lenguaje -que llamamos post-locutivos- como en aquéllos que sean sordos congénitamente o que hayan quedado sordos antes de desarrollar el lenguaje -que llamamos pre-locutivos.

En niños pre-locutivos la tendencia, cada vez más generalizada, es la realización del implante coclear tan pronto como exista un diagnóstico fidedigno de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, con el fin de aprovechar la gran plasticidad cerebral de los niños. El diagnóstico puede establecerse con total fiabilidad, en la mayor parte de los casos, hacia el primer año de edad, aunque en algunos casos puede anticiparse. Ello hace que estemos realizando implantes en niños por debajo de 1 año de edad. Determinadas situaciones particulares obligan a que no se deba dejar pasar excesivo tiempo entre el momento del diagnóstico y la cirugía; esto ocurre, por ejemplo en los casos de sordera post-meningítica, ya que existe el riesgo de osificación coclear -laberintitis ossificans- que puede dificultar notablemente la implantación.

En los niños de más de 6 años y adolescentes pre-locutivos se necesitan requisitos especiales para que los resultados del implante sean buenos: uso preferente de la comunicación oral en su entorno, excelente lectura labial, una buena estructura lingüística, lectura comprensiva y una motivación consciente para el implante coclear. Salvo que se cumplan estas circunstancias, los adultos pre-locutivos obtienen escasos beneficios de los implantes cocleares.

En cuanto a los pacientes post-locutivos adultos, en general puede afirmarse que no hay límites de edad para la implantación, siempre que no exista una contraindicación motivada por otros motivos de salud.

Existen situaciones del estado de salud física o psicológica, anomalías anatómicas del oído o del cráneo, o circunstancias sociales adversas que pueden contraindicar de forma relativa o absoluta el implante coclear. La existencia de otras patologías asociadas a la sordera -v.g., sordo-ceguera, retraso mental, autismo, trastornos motores, etc - no excluye a los pacientes que las padecen de la posibilidad de implantación, ya que la experiencia acumulada por los diferentes programas de implantes cocleares demuestra el indudable beneficio que representa el implante en este grupo de pacientes.

La cirugía del implante coclear

La cirugía se realiza en la mayoría de los casos bajo anestesia general y requiere de un corto tiempo de hospitalización y convalecencia. El procedimiento quirúrgico está bastante estandarizado y viene a durar entre 1 y 2 horas en manos experimentadas. La guía de los electrodos del implante se inserta en la cóclea a través de un pequeño orificio realizado en ésta. El receptor-estimulador del implante se coloca sobre la superficie del hueso craneal. En ningún caso se trata de una cirugía que invada el cerebro.

Actualmente es posible conocer durante la cirugía si el implante está colocado correctamente y si funciona dentro de los parámetros normales, gracias al control radiológico intraoperatorio, a los sistemas telemétricos que incorporan los implantes y al estudio intraoperatorio del reflejo estapediano.

La incidencia de complicaciones derivadas de la cirugía del implante coclear es baja -inferior al 3%- y la mayor parte de las mismas están relacionadas con la incisión quirúrgica y la cicatrización de la herida. En muy raras ocasiones se han descrito casos de complicaciones graves, como pueden ser la parálisis facial o la meningitis postoperatoria.

Gracias a la incorporación de nuevos diseños en las fases de electrodos y al desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas, en la actualidad en aproximadamente el 80% de los casos estamos preservando los restos auditivos con posterioridad a la solución de un implante coclear.

Programación y rehabilitación del paciente implantado

Es preciso considerar que las tareas de programación y (re)habilitación del paciente implantado deben estar enmarcadas y conectadas con el centro de implantación, debido a la importante correlación existente con la fase de selección, los hallazgos intraoperatorios o la valoración telemétrica peroperatoria; estos aspectos son aún más importantes cuando se trata de un programa dirigido a niños. La (re)habilitación comienza una vez se ha realizado la programación del implante, aproximadamente 1 mes después de la cirugía.

En esta programación inicial se fijan los parámetros de estimulación, según los umbrales auditivos que se obtienen a través del implante y la estrategia de codificación del sonido.

La rehabilitación auditiva debe perseguir superar las sucesivas etapas de detección del sonido, discriminación de sonidos, identificación de sonidos y palabras, reconocimiento de palabras y comprensión verbal.

En los niños pre-locutivos la habilitación auditiva sigue una metodología audio-oral, basada en la estimulación auditiva y en la lectura labial, aprovechando también ayudas visuales (palabra complementada, etc.) y el apoyo de ritmos corporales como los seguidos en el método verbo-tonal. Dependiendo de la precocidad de la implantación se dará una mayor o menor espontaneidad en el desarrollo del lenguaje precisando un mayor o menor apoyo (re)habilitador.

Resultados clínicos de los implantes cocleares

Hemos de distinguir entre los resultados obtenidos por pacientes pre-locutivos y post-locutivos, y en el primer grupo aquéllos implantados dentro del periodo crítico auditivo (antes de los 6 años).

De los pacientes pre-locutivos, el 90% de los niños de 0 a 3 años alcanza un reconocimiento auditivo superior al 90% en contexto abierto y sin apoyo visual; los resultados tienden a ser más favorables cuanto más precoz es la implantación coclear. En definitiva, los niños implantados precozmente llegan a desarrollar un lenguaje oral casi comparable al de los niños normo-oyentes y pueden realizar un desarrollo curricular escolar normal.

Los niños pre-locutivos de 4 a 6 años de edad, alcanzan un reconocimiento auditivo del 50% en los tests en contexto abierto y sin apoyo visual, siendo su progresión más lenta. Cuando el implante se realiza fuera del periodo crítico auditivo los resultados que obtienen empeoran significativamente -no alcanzan una comprensión auditiva en los tests en contexto abierto y sin apoyo visual y sólo son capaces de reconocer palabras en un contexto cerrado- aunque se mantienen grandes beneficios, ya que detectan y reconocen sonidos ambientales, mejoran su labiolectura -que les es imprescindible para su comunicación- y mejoran notablemente la articulación de las palabras por lo que su dicción es más inteligible.

Los pacientes post-locutivos tienen resultados significativamente mejores en todos los test audiológicos comparados con sus resultados preoperatorios, indicando ésto el indudable beneficio que representa el implante en este grupo de población. Es destacable también en estos pacientes el beneficio que aporta el implante en el área psicológica, ya que les confiere una mejoría en la autoestima y un descenso en los indicadores de depresión.

¿Por qué un segundo implante coclear?

Captura del oído auditivamente mejor
Cuando se va a llevar a cabo una implantación en un solo oído, la elección del mismo se realiza en base a criterios de índole anatomo-quirúrgico, de tipo audiológico y a la duración de la hipoacusia en cada uno de los dos oídos. Por lo tanto, para restablecer esta función es necesario contar con dos fuentes de información auditiva, en este caso con dos implantes cocleares.

Localización del sonido
Los dos mecanismos que intervienen en la localización de los sonidos ubicados en el plano horizontal se basan en el análisis que el sistema auditivo central hace sobre las diferencias del tiempo que emplea un sonido en alcanzar los dos oídos y las diferencias en intensidad que produce un sonido en cada uno de los dos oídos. Por lo tanto, para restablecer esta función es necesario contar con dos fuentes de información auditiva, en este caso con dos implantes cocleares.

Evitar el efecto de "sombra" de la cabeza
Cuando la voz (señal) y el ruido proceden de diferentes lugares, la relación señal/ruido es diferente en los dos oídos a causa del efecto de "sombra" producido por la cabeza. Las personas con una audición normal habitualmente usan el oído con la mejor relación señal/ruido. Las personas con implantes bilaterales supuestamente también obtienen este beneficio de la bilateralidad.

Mejorar la percepción de la palabra en ambiente de ruido
Otra ventaja potencial de escuchar con dos oídos implantados es el procesamiento central de la señal a partir de dos canales de entrada independientes. Se ha sugerido que el cerebro podría así alcanzar una óptima representación del ruido y de la voz, siendo capaz de diferenciarlos mejor.

Plasticidad neural auditiva
La estimulación unilateral ejerce modificaciones irreversibles sobre el desarrollo de los sectores más altos de la vía auditiva. Al igual que existe un periodo crítico auditivo en niños con sorderas bilaterales de origen congénito, también existe un periodo crítico auditivo ante la ausencia congénita de estimulación por uno de los dos oídos.

Nuestra experiencia
Hasta el momento, en nuestro programa de implantes cocleares de la Universidad de Navarra se han llevado a cabo unas 500 implantaciones unilaterales.

Desde el año 2002 hemos practicado más de 50 implantaciones bilaterales secuenciales en niños con hipoacusias neurosensoriales profundas bilaterales de origen prelocutivo, con resultados satisfactorios en la adquisición de los aspectos previamente considerados. Similares resultados se han alcanzado en los pacientes con sorderas postlocutivas.