Espondiloartropatías

Suelen ser artritis (inflamación articular) con afectación asimétrica (de un hemicuerpo), de una o varias articulaciones (generalmente pocas), y presentan artritis también del esqueleto axial (columna y articulaciones sacro-ilíacas). 

Con frecuencia se produce inflamación a nivel de la zona de inserción en el hueso de tendones, ligamentos o cápsula articular, lo que se denomina entesopatía

Existen datos en la literatura que sugieren una tendencia a la agregación familiar aunque por el momento no hay argumentos definitivos. Analíticamente presentan un marcador genético común, el denominado antígeno de histocompatibilidad HLA B27, aunque no está presente en todos los casos. Asimismo, se ha visto asociación de estas enfermedades con agentes microbianos. 

En esta entidad están incluidas las siguientes enfermedades: 

• Espondilitis anquilopoyética.
• Espondilitis juvenil. 
• Artritis reactivas. 
• Artritis psoriásica. 
• Artritis enteropáticas (asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal).
• Espondiloartropatias indiferenciadas 

Espondiloartropatias indiferenciadas:

Son un grupo de enfermedades que presentan caracteristicas clínicas, radiológicas y predisposición genética, sugestivas de la espondiloartropatía, pero que no cumplen los criterios para el diagnostico de cualquiera de estas enfermedades. En algunos casos, puede tratarse de un estadio precoz de una espondiloartropatía que con el tiempo, cuando presente más síntomas, se podrá encuadrar en una entidad clínica concreta, y en otros casos, no desarrollarán el cuadro clínico completo. 

El espectro clínico es muy variado. El inicio de los síntomas es sobre todo en jóvenes aunque puede presentarse a cualquier edad. 

Lo más importante es distinguir entre aquellos pacientes que desarrollarán una artritis persistente, que necesitarán un tratamiento precoz con fármacos modificadores de la enfermedad, de aquellos que tendrán un cuadro autolimitado. 

Tiene un conjunto de manifestaciones clínicas que se presentan de forma simultánea, de forma aislada o en diversas combinaciones. Entre ellas destacan: 

• Artritis asimétrica con predominio en miembros inferiores. 
• Entesitis. 
• Sacroileitis. 
• Afectaciones axiales (espondilitis,artritis de las articulaciones interapofisarias y costovertebrales). 
• Manifestaciones sistemicas (uveitis, psoriasis, balanitis, queratodermia) 
• Asociación con HLA B27. 
• Factor reumatoide negativo.

El tratamiento es sintomático con antinflamatorios no esteroideos y si presenta importante inflamación, se administran corticoides a dosis bajas. Algunos casos precisan de infiltración intraarticular de corticoides. Cuando la afectación es poliarticular y persistente la sulfasalacina, puede ser eficaz. No hay que olvidar el tratamiento fisioterápico.

Artritis psoriásica

Es una inflamación articular asociada a una enfermedad de la piel denominada psoriasis. En la mayor parte de los casos la artritis aparece años después de las lesiones cutáneas y, menos frecuentemente, se manifiesta simultáneamente o precede a las lesiones psoriásicas

Clínicamente se suele manifestar: 

• En un 70% de los casos como una artritis de articulaciones finales de los dedos de las manos, generalmente asimétrica (una mano), y también de otras articulaciones de las extremidades. 
• En un 15% de los casos se presenta como artritis de varias articulaciones (poliartritis) simétrica (en ambos lados), similar a la artritis reumatoide. La evolución de la artritis es episódica , en brotes, pudiendo existir temporadas en las que el paciente se encuentre asintomático. 
• Otras formas de presentación menos frecuentes son la artritis de las articulaciones distales de los dedos (como única afectación) asociada a lesiones en las uñas (5%) y la artritis mutilante (5%) con destrucción de los huesos y articulaciones de los dedos de las manos y de los pies. 

Estos pacientes también pueden presentar entesopatía (inflamación de las articulaciones y de los tendones de los dedos, conocida como dactilitis). También puede manifestarse cierta rigidez al levantarse por la mañana, resultando difícil abrir y cerrar las manos.  

Entre las manifestaciones extraarticulares, cabe destacar afectación ocular tipo conjuntivitis o uveítis

Su diagnostico no es fácil, pues a veces no coexisten las manifestaciones cutáneas (psoriasis) y las articulares. En ocasiones, la lesión cutánea es posterior a la articular. 

No hay ninguna prueba de laboratorio que ayude al diagnostico. Pueden estar aumentadas la velocidad de sedimentación (VDS) y la Proteína C reactiva (PCR). El factor Reumatoide es negativo. 

Las imágenes radiológicas suelen tener rasgos característicos. En principio puede aparecer aumento de partes blandas y osteoporosis. Si evoluciona surgen alteraciones del espacio articular, erosiones  o proliferaciones óseas. 

El tratamiento se basa en la combinación, del tratamiento sintomático con AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) con el tratamiento modificador/frenador de la enfermedad con inmunosupresores (metotrexato, sulfasalacina, leflunomida…). Si no existiese respuesta a dichos fármacos o apareciese una intolerancia o toxicidad farmacológica, se iniciaría tratamiento con los fármacos anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab). 

También es importante el reposo en los periodos de brote/inflamación articular y el tratamiento fisioterápico.

Artritis reactiva

El término artritis reactiva se utiliza para describir la artritis que aparece tras una infección intestinal o génito-urinaria. 

Antes conocida como síndrome de Reiter, se caracteriza por presentar diversos síntomas como artritis, conjuntivitis, uretritis, lesiones cutáneas, úlceras orales y diarrea.

Existen dos formas de presentación de la artritis reactiva:

• la forma venérea ocurre por contacto sexual y es producida con mayor frecuencia por una bacteria llamada Chlamydia;
• la forma disentérica (que comienza con diarrea) es producida por las bacterias Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter, al ingerir alimentos contaminados por dichos gérmenes.

No hay una única prueba que ayude al diagnostico. 

• Es necesaria la identificación del germen causante, aunque no siempre será posible. Se han de realizar cultivos de la uretra, faringe, de la orina, heces..etc. También son de gran ayuda, las serologías para determinadas bacterias y virus. Pero la mayoría de los resultados son  negativos. 
• En la analítica, pueden estar aumentadas la velocidad de sedimentación (VDS) y la Proteína C reactiva (PCR). El factor Reumatoide es negativo. 

El tratamiento es con antinflamatorios no esteroideos para disminuir el dolor y/o la inflamación. 

Aunque la enfermedad es desencadenada por una infección previa, los antibióticos no suelen estar indicados cuando hay artritis. En algunos pacientes se prescriben si existen dudas de que se tratara correctamente la infección inicial, sobre todo en los casos venéreos.

La afectación ocular se trata normalmente con gotas oftálmicas.

Es importante el tratamiento fisioterápico concomitante para la afectación articular y de la columna con el fin de mantener lo mejor posible la movilidad. 

Si la artritis persiste se pueden usar los fármacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato y la sulfasalazina.

Espondilitis anquilopoyetica

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria que afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, que tienden a soldarse entre sí disminuyendo su flexibilidad y produciendo una rigidez de la misma.

Los síntomas iniciales suelen ser dolor en región lumbar acompañado de sensación de rigidez predominantemente matutina, que mejora con la actividad física o a lo largo de la mañana. Los síntomas de inflamación de las articulaciones sacro-ilíacas suele ser dolor en región glútea frecuentemente bilateral y de predominio nocturno (en la cama) 

Un tercio de los pacientes tienen artritis periférica asimétrica, con afectación principalmente de hombros, caderas, rodillas, dorso del pie (tarso) y articulaciones de dedos del pie. Estos pacientes también suelen presentar dolor en el tórax debido a la inflamación de las articulaciones entre el esternón y las costillas y las clavículas, lo que produce con el tiempo una limitación de la movilidad del tórax, y entesopatía (inflamación) con más frecuencia en talones, región rotuliana y tendón de Aquiles. 

Entre las manifestaciones extraarticulares pueden presentar, inflamación del iris (iritis o uveitis) sobre todo los que presentan HLAB27. En un 3,5 por ciento de pacientes con enfermedad de larga evolución existe inflamación de la aorta (aortitis), afectación del riñón (secundaria a la toxicidad de los fármacos antinflamatorios o por el desarrollo de una enfermedad llamada amiloidosis) 

Se da con mayor frecuencia en varones jóvenes.

Existen unos criterios para el diagnóstico de esta enfermedad que incluyen, además de criterios clínicos, (dolor lumbar durante más de 3 meses que mejora con el ejercicio, pero no se alivia con el reposo, limitación de la expansión torácica y de la movilidad de la columna lumbar), criterios radiológicos como es la evidencia radiológica de inflamación de las articulaciones sacroilíacas (sacroileitis). 

Se considera espondilitis anquilosante definida si hay un criterio clínico y uno radiológico. Y  espondiltilis anquilosante probable, cuando presenta tres criterios clinicos o uno radiológico. 

Los análisis de sangre y orina pueden ayudar a apoyar el diagnóstico por la presencia en sangre del antígeno HLA-B27, o pueden determinar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre el paciente. El gen HLA B27 es un factor de predisposición y no un factor único. De hecho, hay muchas personas que tienen este gen y no padecen espondilitis anquilosante. 

La velocidad de sedimentación (VDS) y la proteina C reactiva (PCR) están en algunos casos aumentadas. El factor reumatoide, es negativo.

El tratamiento tiene como objetivo reducir el dolor y la rigidez articular, así como, prevenir la anquilosis y las deformidades. Está basado en dos ejes primordiales: antinflamatorios no esteroideos y tratamiento fisioterápico. 

Los antinflamatorios  pueden combinarse con los llamados fármacos modificadores de la enfermedad (metotrexato, sulfasalacina, leflunomida,…) Si no hay respuesta, o se presenta intolerancia o toxicidad, se suele iniciar la terapia con los fármacos anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab). 

El tratamiento fisioterápico constituye un pilar básico y debe individualizarse para cada paciente. Es muy importante evitar el reposo prolongado o la aplicación de corsés o fajas que inmovilicen la columna. El deporte  ideal es la natación. 

El tratamiento quirúrgico solo se utiliza en contadas ocasiones cuando las articulaciones están muy dañadas y se ha perdido la movilidad o el dolor es intratable.

Son un grupo de enfermedades articulares inflamatorias que se producen en el seno de diversas enfermedades intestinales.

La mayoría de estas artritis las encontramos asociadas a: 

• Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. 
• Enfermedad de Whippel.   
• Artritis asociada a anastomosis intestinal. 
• Artritis asociada a enfermedad celíaca. 
• Artritis Colágena.  

La enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa son de etiología desconocida, evolución crónica y extensión variable a lo largo del tubo digestivo. Entre sus manifestaciones extraintestinales más frecuentes están las que afectan al aparato locomotor en forma de inflamación o dolor articular. Se ha demostrado la existencia de factores genéticos siendo el HLA B27 el que se asocia con mayor riesgo de afectación de la columna vertebral (espondilitis) y de las articulaciones sacroilíacas (sacroileítis). Los pacientes pueden presentar artritis de grandes articulaciones de predominio en miembros inferiores (sobre todo rodillas y tobillos), en forma de brotes. Es más frecuente en los pacientes con una enfermedad intestinal severa. 

La enfermedad de Whipple es una enfermedad  infecciosa causada por el Tropheryma whipplei, que se caracteriza por dolor abdominal, diarrea, fiebre o febrícula y pérdida de peso. Se  acompañada de otras manifestaciones sistémicas  como afectación cardiaca, neurológica y reumatológica. La forma más frecuente de presentación reumatológica es la artritis de pocas o varias articulaciones en forma de brotes, migratoria y que se resuelve, en general, sin secuelas. Con menos frecuencia puede afectarse la columna vertebral (espondilitis) y las articulaciones sacroilíacas (sacroileitis). Los brotes de artritis periférica frecuentemente se acompañan de periodos de mayor actividad de la enfermedad  intestinal y suelen mejorar con el tratamiento de ésta. En cambio, la afectación de columna es independiente de la actividad intestinal. 

El tratamiento es sintomático con reposo y antinflamatorios no esteroideos. En casos refractarios se utilizan corticoides orales o infiltraciones locales. 

En la afectación de la columna es muy importante la rehabilitación. 

Como tratamiento de fondo se suele utilizar la Sulfasalacina. Sólo en casos muy concretos está indicada la cirugía. 

El tratamiento de la enfermedad de Whipple, es con antibióticos y en los casos que se precise, antinflamatorios no esteroideos.