Tumores de cabeza y cuello

Dentro de esta clasificación se excluyen los tumores de la piel, cerebrales y tiroideos.

Representa un 5 % de todos los tumores. En Europa la localización más frecuente es la laringe, seguido de la orofaringe, cavidad oral y nasofaringe.

Es un tumor predominantemente masculino, aunque en los últimos años debido al aumento del hábito tabáquico en la mujer este cociente se está viendo modificado.

La edad media de aparición es por encima de los 50 años, aunque los tumores de nasofaringe y glándulas salivares pueden aparecer antes.

Sus principales factores de riesgo son:

• Tabaco: aumenta el riesgo de tumores de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe. La duración y magnitud del consumo está directamente relacionado con el riesgo
• Alcohol: el beber alcohol multiplica el riesgo de cáncer de laringe por 5 respecto a la población general. El riesgo aumenta si se asocia al consumo de tabaco. Otras localizaciones en las que se encuentra aumentado son la orofaringe, hipofaringe y cavidad oral.

Aunque estos dos factores son los más frecuentemente implicados en el origen de estos tumores, existen otros: Dieta, escasa higiene bucal, zonas de roce de las prótesis dentales, infección por el virus de Epstein-Barr (carcinoma de cavum), infección laríngea por el virus del papiloma humano (carcinoma de células escamosas), infección por Papilomavirus 16 y 18 (tumores de cavidad oral y de orofaringe en mujeres no fumadoras y no bebedoras), irradiación (los trabajadores al aire libre, están expuestos a radiaciones ultravioletas, presentando una mayor incidencia de cáncer de labio inferior).

El Estadio del tumor es el factor más importante a la hora de determinar el pronóstico y la supervivencia a largo plazo. La localización del tumor es un factor importante. Los tumores de cavidad oral, más accesibles y de mayor resecabilidad se comportan mejor que los de otras localizaciones, salvo en estadios avanzados, donde los tumores de Laringe presentan un mejor pronóstico.

Son tres los pilares del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

1. Cirugía: Es el tratamiento primario en tumores precoces, donde, cuando la misma esta bien realizada, es decir sin tumor después de la cirugía, podría ahorrar un tratamiento posterior. En estadios avanzados, la cirugía sigue siendo el mejor método de rescate en los enfermos que presenta recaídas tumorales operables. Como secuelas destacables pueden ser: falta en la preservación de órganos como la laringe y Lengua, transtornos funcionales, problemas en el cuello cuando este es operado, etc.
2. Radioterapia: Es un tratamiento local, es decir afecta exclusivamente al área irradiada. La radioterapia en los tumores de cabeza y cuello puede producir alguno de los siguientes efectos secundarios: Boca seca, problemas dentales, úlceras en la boca, sangrado de las encías, infecciones de la boca (micosis o infecciones por hongos), retrasos en la cicatrización de las manipulaciones dentarias, rigidez mandibular, cambios en el gusto y en el olfato, cambios en la voz, hipotiroidismo (con las técnicas de radioterapia que se utilizan en la actualidad esta complicación es muy rara, la piel en la zona tratada se puede volver roja o seca y fatiga.
3. Quimioterapia: La quimioterapia para los tumores de cabeza y cuello se administra habitualmente por vía venosa, aunque existen algunos fármacos que se pueden administrar por la boca. El tratamiento se administra a intervalos fijos de tiempo que dependen para cada uno de ellos. Cada período de tratamiento se conoce como ciclo y puede variarse dependiendo de las condiciones del paciente. En los tumores de cabeza y cuello, la quimioterapia se administra según tres esquemas fundamentales: Neoadyuvante o previo a la cirugía o radioterapia, adyuvante o después de tratamiento radical con cirugía o radioterapia, concomitante o a la vez que la radioterapia. Algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia en los tumores de cabeza y cuello son superponibles a los de la radioterapia, incluyendo dolor en la zona irradiada, boca seca, infecciones y cambios en el sabor de los alimentos. La mayoría de esto síntomas ceden con la finalización del tratamiento.

Los Anticuerpos Monoclonales son proteínas que actúan sobre receptores que se encuentran en la superficie de la célula tumoral (y en algunas normales), siendo el receptor del factor de crecimiento epidérmico el más importante hasta la fecha. En tumores de cabeza y cuello ya hay un anticuerpo monoclonal aprobado para su empleo en pacientes llamado cetuximab (Erbitux®), que en combinación con radioterapia ha demostrado ser mas efectivo que la radioterapia sola para tumores locales.

El cáncer de laringe, ocupa el sexto lugar en la mortalidad por cáncer en España en los varones y el cuarto puesto en los años potenciales de vida perdidos.

Cancer de nasofaringe o cavum

La nasofaringe o cavum es la parte más alta de la faringe. Está situada por detrás de las fosas nasales, justo por delante de la columna cervical. Es un lugar de paso, por lo que los síntomas producidos en esta localización suelen ser tardíos y relacionados con la dificultad para respirar, oír (por obstrucción de las trompas) o sangrado nasal. Es un tumor raro en España. Para el diagnostico se debe realizar una exploración de la nasofaringe con un fibrolaringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en un extremo) por una de las fosas nasales. Con él se obtiene la biopsia de la zona. En algunos casos la muestra que se obtiene es muy pequeña o no queda claro que sea un tumor, por lo que es preciso realizar además una PAAF (punción-aspiración con aguja fina) de los ganglios del cuello. El estudio de extensión de los tumores de cavum se realiza generalmente mediante TAC de cabeza y cuello. En algunos centros se realiza RNM previa al planteamiento quirúrgico. Se completa el estudio con una radiografía de tórax. El principal factor pronostico en estos tumores es el estadío clínico. La afectación de los ganglios linfáticos se asocia a peor pronóstico, siendo más frecuentes las metástasis a distancia. Existe mejor evolución en los pacientes jóvenes y en las mujeres frente a los varones. La localización de este tumor hace prácticamente imposible una cirugía curativa, pero es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia. La radioterapia es el tratamiento más utilizado en los estadios precoces, aunque en aquellos casos en los que existe enfermedad ganglionar los resultados añadiendo quimioterapia son mejores. En aquellos tumores avanzados, la quimioterapia se utiliza sóla y su intención es paliativa, es decir controlar la enfermedad y minimizar los síntomas. La cirugía se reserva para el diagnóstico inicial y para extirpar los ganglios del cuello si no han respondido completamente al tratamiento o después de una recaída tras la radioterapia. Una vez finalizado el tratamiento es preciso realizar revisiones periódicas con el fin de detectar recaídas lo más rápidamente posible y valorar los efectos secundarios.

Carcinoma de orofaringe y cavidad oral

La orofaringe es la parte de la faringe que se inicia por detrás de la boca. La cavidad oral y la orofaringe incluyen varias zonas: labios, paladar blando, paladar duro, lengua y amígdalas. El cáncer de cavidad oral incluye todos aquellos tumores que se desarrollan en cualquier parte de la cavidad oral. Los tumores más frecuentes son los carcinomas escamosos. La forma de presentación de estos tumores es muy variable y depende de la localización: Lesiones en la boca de coloración blanquecina o roja (leucoplasia o eritroplasia), ulcera que no cicatriza bien, sangrado bucal constante, molestias faríngeas inespecíficas asociadas a dolor al tragar (odinofagia) o dolor de oído, sensación de cuerpo extraño en la boca, cambios en el tono de la voz o voz nasal (rinolalia) o aparición de un bulto en el cuello. Si presenta cualquier síntoma que sugiera cáncer oral, lo primero es realizar una inspección de la boca y la orofaringe, con palpación del cuello y de la lengua. Si en la exploración se observa alguna lesión anormal, es imprescindible realizar una biopsia. El estudio debe completarse con análisis de sangre, radiografía dental, para valorar el estado de los dientes y si el tumor ha afectado a la mandíbula, TAC de cabeza y cuello, RMN y radiografia de torax. El tratamiento de estos tumores depende fundamentalmente del tamaño y localización del tumor. Puede incluir cirugía, radioterapia o quimioterapia. La cirugía consiste en la extirpación del tumor con márgenes de tejido sano. Puede hacerse por la boca o si el tumor es muy posterior a través de una incisión en la mandíbula. En ocasiones, si existe afectación de los ganglios del cuello es necesaria la resección de uno o los dos lados del cuello (disección cervical). En aquellos casos en los que los bordes del tumor no están libres, está indicada su asociación con radioterapia. En algunos casos puede ser necesaria la reconstrucción estética. Algunos pacientes pueden necesitar implantes dentales o colocación de injertos (tejido procedente de otra parte del cuerpo). La radioterapia también se utiliza como tratamiento complementario en aquellos casos en los que hay ganglios positivos. Puede usarse como único tratamiento en tumores pequeños o en pacientes que debido a su estado general o a su edad no pueden ser sometidos a cirugía. A pesar de que el tratamiento del cáncer oral haya sido completo, es preciso realizar un seguimiento con el fin de poder detectar las posibles recaídas del tumor y tratarlas lo antes posible.

Tumores nasales y de senos paranasales

Tumores de las glándulas salivares

Las glándulas salivares se subdividen en glándulas mayores y menores. Las mayores son la parótida, submaxilar y sublingual. Los tumores de las glándulas salivares tienen una frecuencia relativamente escasa, suponen entre el 3 y el 6,5 % de las neoplasias de cabeza y cuello. Los tumores de las glándulas salivares se localizan fundamentalmente en las glándulas salivares mayores, correspondiendo a la parótida el 80 % y a la submaxilar el 10 %. Los tumores benignos son más frecuentes representando el 66 % de de todos los tumores de esta localización. La mayoría afectan a pacientes adultos. De los tumores benignos el más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno, seguido del tumor de Whartin o cistoadenoma papilar linfomatoso. De los malignos el más frecuente es el carcinoma mucoepidermoide, seguido del carcinoma adenoide quístico, el adenoma pleomorfo maligno y el adenocarcinoma. La mayoría de los tumores son asintomáticos, apareciendo como una masa palpable en la localización de las glándulas salivares. En algunos casos se pueden asociar a dolor local, dificultad para abrir y cerrar la boca y en casos avanzados con problemas para tragar o hablar. Ante toda masa que asiente sobre una glándula salivar, se debe realizar en primer lugar una exploración física que puede orientar sobre el origen benigno o maligno de la lesión. Las pruebas a realizar son: Punción-aspiración con aguja fina (PAAF), biopsia, TAC de cabeza y cuello y RNM. El tratamiento fundamental de los tumores de las glándulas salivares es quirúrgico. Dependiendo del tipo de tumor, se realiza la extirpación de la tumoración y en ocasiones de los ganglios del cuello. En la extirpación de la parótida o parotidectomía, es muy importante la anatomía del nervio facial que atraviesa la glándula. La parálisis facial es la secuela más temida de la cirugía de parótida y puede condicionar la elección del tratamiento. La radioterapia puede utilizarse de forma preoperatoria para disminuir la masa y facilitar su extirpación completa, como complemento para la cirugía o para controlar el dolor en los casos irresecables. El valor de la quimioterapia en este tipo de tumores es muy discutible y no hay ningún régimen que haya demostrado ser más efectivo que el resto. No obstante en pacientes con metástasis a distancia, se puede plantear para control de los síntomas debidos al tumor.