Implante coclear

Estas señales eléctricas son procesadas a través de las diferentes partes de que consta el implante coclear: un componente interno que se implanta quirurgicamente y unos componentes externos, que son el micrófono, el transmisor y el procesador de la palabra.

El implante coclear recoge el sonido por medio de dos micrófonos ubicados detrás de la oreja. Las señales son transmitidas a un procesador de la palabra que es un pequeño ordenador capaz de seleccionar y codificar los sonidos útiles. Este procesador retroauricular, que se coloca detrás de la oreja, dispone de baterías corporales utilizadas normalmente en bebés y baterías retroauriculares para niños mayores, jóvenes y adultos.

Los códigos electrónicos producidos por el procesador son enviados por un cable a la bobina que, a través de la piel, los pasa a la antena y de ahí al receptor-estimulador, ambos colocados sobre el hueso craneal por debajo de la piel. Estos códigos son enviados a los electrodos ubicados dentro del oído interno, en la cóclea, para así estimular a las fibras del nervio auditivo. La corteza cerebral recibe estas señales y las interpreta.

El programa de implantes cocleares de la Clínica Universidad de Navarra

El departamento de Otorrinolaringología de la Clínica Universidad de Navarra está integrado por un grupo de profesionales especializados en el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial profunda bilateral. Cuenta con una experiencia acumulada de más de 800 implantes cocleares tanto en niños como en adultos.

Desde 1.989, la Clínica cuenta con un grupo de profesionales que asegura una correcta elección de candidatos a la implantación coclear, que ejecuta la cirugía eficazmente, que permite la realización de una habilitación o rehabilitación adecuada y que realiza un seguimiento continuado de los pacientes.

En este esfuerzo de recursos humanos y materiales, la Clínica ofrece un equipo multidisciplinar, coordinado por un responsable, que incluye a especialistas en Otorrinolaringología con experiencia en otología, otoneurorradiólogo, una unidad de Audiología experimentada, Psiquiatra y Psicólogo, Logopeda, Neurofisiólogo, Audioprotesista y una unidad que dé soporte técnico en la programación y mantenimiento del implante coclear. Otros profesionales como Neuropediatras, Trabajadores sociales y educadores pueden también ofrecer una gran ayuda en determinados pacientes.

Selección de candidatos a un implante coclear

Son múltiples los factores a considerar antes de realizar una indicación definitiva de un implante coclear, pero quizás los dos más relevantes son la intensidad de la pérdida auditiva y la edad de implantación.

En los casos en los que la pérdida de audición es mayor en un oído que en otro, es posible mantener el uso de un audífono en el oído auditivamente mejor y colocar un implante coclear en el oído con una audición más pobre.

• En niños pre-locutivos la tendencia, cada vez más generalizada, es la realización del implante coclear tan pronto como exista un diagnóstico fidedigno de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, con el fin de aprovechar la gran plasticidad cerebral de los niños. El diagnóstico puede establecerse con total fiabilidad, en la mayor parte de los casos, hacia el primer año de edad, aunque en algunos casos puede anticiparse. Ello hace que estemos realizando implantes en niños por debajo de 1 año de edad. Determinadas situaciones particulares obligan a que no se deba dejar pasar excesivo tiempo entre el momento del diagnóstico y la cirugía; esto ocurre, por ejemplo en los casos de sordera post-meningítica, ya que existe el riesgo de osificación coclear -laberintitis ossificans- que puede dificultar notablemente la implantación.
• En los niños de más de 6 años y adolescentes pre-locutivos se necesitan requisitos especiales para que los resultados del implante sean buenos: uso preferente de la comunicación oral en su entorno, excelente lectura labial, una buena estructura lingüística, lectura comprensiva y una motivación consciente para el implante coclear. Salvo que se cumplan estas circunstancias, los adultos pre-locutivos obtienen escasos beneficios de los implantes cocleares.
• En cuanto a los pacientes post-locutivos adultos, en general puede afirmarse que no hay límites de edad para la implantación, siempre que no exista una contraindicación motivada por otros motivos de salud.

Existen situaciones del estado de salud física o psicológica, anomalías anatómicas del oído o del cráneo, o circunstancias sociales adversas que pueden contraindicar de forma relativa o absoluta el implante coclear. La existencia de otras patologías asociadas a la sordera -v.g., sordo-ceguera, retraso mental, autismo, trastornos motores, etc - no excluye a los pacientes que las padecen de la posibilidad de implantación, ya que la experiencia acumulada por los diferentes programas de implantes cocleares demuestra el indudable beneficio que representa el implante en este grupo de pacientes.

La cirugía del implante coclear

La cirugía se realiza en la mayoría de los casos bajo anestesia general y requiere de un corto tiempo de hospitalización y convalecencia. El procedimiento quirúrgico está bastante estandarizado y viene a durar entre 1 y 2 horas en manos experimentadas. La guía de los electrodos del implante se inserta en la cóclea a través de un pequeño orificio realizado en ésta. El receptor-estimulador del implante se coloca sobre la superficie del hueso craneal. En ningún caso se trata de una cirugía que invada el cerebro.

Actualmente es posible conocer durante la cirugía si el implante está colocado correctamente y si funciona dentro de los parámetros normales, gracias al control radiológico intraoperatorio, a los sistemas telemétricos que incorporan los implantes y al estudio intraoperatorio del reflejo estapediano.

La incidencia de complicaciones derivadas de la cirugía del implante coclear es baja -inferior al 3%- y la mayor parte de las mismas están relacionadas con la incisión quirúrgica y la cicatrización de la herida. En muy raras ocasiones se han descrito casos de complicaciones graves, como pueden ser la parálisis facial o la meningitis postoperatoria.

Gracias a la incorporación de nuevos diseños en las fases de electrodos y al desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas, en la actualidad en aproximadamente el 80% de los casos estamos preservando los restos auditivos con posterioridad a la solución de un implante coclear.

Programación y rehabilitación del paciente implantado

Es preciso considerar que las tareas de programación y (re)habilitación del paciente implantado deben estar enmarcadas y conectadas con el centro de implantación, debido a la importante correlación existente con la fase de selección, los hallazgos intraoperatorios o la valoración telemétrica peroperatoria; estos aspectos son aún más importantes cuando se trata de un programa dirigido a niños. La (re)habilitación comienza una vez se ha realizado la programación del implante, aproximadamente 1 mes después de la cirugía.

En esta programación inicial se fijan los parámetros de estimulación, según los umbrales auditivos que se obtienen a través del implante y la estrategia de codificación del sonido.

La rehabilitación auditiva debe perseguir superar las sucesivas etapas de detección del sonido, discriminación de sonidos, identificación de sonidos y palabras, reconocimiento de palabras y comprensión verbal.

En los niños pre-locutivos la habilitación auditiva sigue una metodología audio-oral, basada en la estimulación auditiva y en la lectura labial, aprovechando también ayudas visuales (palabra complementada, etc.) y el apoyo de ritmos corporales como los seguidos en el método verbo-tonal. Dependiendo de la precocidad de la implantación se dará una mayor o menor espontaneidad en el desarrollo del lenguaje precisando un mayor o menor apoyo (re)habilitador.

Resultados clínicos de los implantes cocleares

Hemos de distinguir entre los resultados obtenidos por pacientes pre-locutivos y post-locutivos, y en el primer grupo aquéllos implantados dentro del periodo crítico auditivo (antes de los 6 años).

• De los pacientes pre-locutivos, el 90% de los niños de 0 a 3 años alcanza un reconocimiento auditivo superior al 90% en contexto abierto y sin apoyo visual; los resultados tienden a ser más favorables cuanto más precoz es la implantación coclear. En definitiva, los niños implantados precozmente llegan a desarrollar un lenguaje oral casi comparable al de los niños normo-oyentes y pueden realizar un desarrollo curricular escolar normal.
• Los niños pre-locutivos de 4 a 6 años de edad, alcanzan un reconocimiento auditivo del 50% en los tests en contexto abierto y sin apoyo visual, siendo su progresión más lenta. Cuando el implante se realiza fuera del periodo crítico auditivo los resultados que obtienen empeoran significativamente -no alcanzan una comprensión auditiva en los tests en contexto abierto y sin apoyo visual y sólo son capaces de reconocer palabras en un contexto cerrado- aunque se mantienen grandes beneficios, ya que detectan y reconocen sonidos ambientales, mejoran su labiolectura -que les es imprescindible para su comunicación- y mejoran notablemente la articulación de las palabras por lo que su dicción es más inteligible.
• Los pacientes post-locutivos tienen resultados significativamente mejores en todos los test audiológicos comparados con sus resultados preoperatorios, indicando ésto el indudable beneficio que representa el implante en este grupo de población. Es destacable también en estos pacientes el beneficio que aporta el implante en el área psicológica, ya que les confiere una mejoría en la autoestima y un descenso en los indicadores de depresión.

¿Por qué un segundo implante coclear?

• Captura del oído auditivamente mejor: Cuando se va a llevar a cabo una implantación en un solo oído, la elección del mismo se realiza en base a criterios de índole anatomo-quirúrgico, de tipo audiológico y a la duración de la hipoacusia en cada uno de los dos oídos. Por lo tanto, para restablecer esta función es necesario contar con dos fuentes de información auditiva, en este caso con dos implantes cocleares.
• Localización del sonido: Los dos mecanismos que intervienen en la localización de los sonidos ubicados en el plano horizontal se basan en el análisis que el sistema auditivo central hace sobre las diferencias del tiempo que emplea un sonido en alcanzar los dos oídos y las diferencias en intensidad que produce un sonido en cada uno de los dos oídos. Por lo tanto, para restablecer esta función es necesario contar con dos fuentes de información auditiva, en este caso con dos implantes cocleares.
• Evitar el efecto de "sombra" de la cabeza: Cuando la voz (señal) y el ruido proceden de diferentes lugares, la relación señal/ruido es diferente en los dos oídos a causa del efecto de "sombra" producido por la cabeza. Las personas con una audición normal habitualmente usan el oído con la mejor relación señal/ruido. Las personas con implantes bilaterales supuestamente también obtienen este beneficio de la bilateralidad.
• Mejorar la percepción de la palabra en ambiente de ruido: Otra ventaja potencial de escuchar con dos oídos implantados es el procesamiento central de la señal a partir de dos canales de entrada independientes. Se ha sugerido que el cerebro podría así alcanzar una óptima representación del ruido y de la voz, siendo capaz de diferenciarlos mejor.
• Plasticidad neural auditiva: La estimulación unilateral ejerce modificaciones irreversibles sobre el desarrollo de los sectores más altos de la vía auditiva. Al igual que existe un periodo crítico auditivo en niños con sorderas bilaterales de origen congénito, también existe un periodo crítico auditivo ante la ausencia congénita de estimulación por uno de los dos oídos.

Publicaciones del Departamento de Otorrinolaringología sobre implantes cocleares

Atículos internacionales

1. Are cochlear implantes indicated in prelingually deaf adults?
2. Cochlear Implants for Adults Obtaining Marginal Benefit From Acoustic Amplification
3. Indications and Counterindications for Cochlear Implantation in Children
4. Cerebral auditory plasticity and cochlear implants
5. Morphometry of the Human Cochlear Wall and Implications for Cochlear Surgery
6. Traditional an Emerging indications in cochlear and auditory brainstem implants
7. Panel Discussion IV: Cochlear Implant Candidacy, Elderly and Residual Hearing
8. PET study of auditory plasticity: Helping to address decision making for cochlear implantation of adults
9. Worlwide Trends in Bilateral Cochlear Implantation
10. Treatment of cutaneous ulceration after cochlear implantation surgery
11. Coclear Implantation in radical Cavities of Mastoidectomy
12. Perimodiolar electrode in cochlear implantation
13. Problemas Quirúrgicos del Implante Coclear Infantil
14. Cochlear Wall Erosion After Cochlear Implantation
15. Preservation of residual hearing with cochlear implantation: How and why
16. Cochlear Implantation of Patients With Far-Advanced Otosclerosis
17. Residual Hearing Conservation and Electroacustic Stimulation with the Nucleus 24 Conotur Advance Cochlear Implant
18. Micormanipulator for enhancing surgeon´s dexterity in cochlear atraumatic surgery
19. Atraumatic surgical approach to the cochlea with a micromanipulator
20. Flat electrode array for an endosteal stimulation of the cochlear nerve
21. Results in Patients with congenital Profound Hearing Loss with Intracochlear Multichannel Implants
22. Pitfalls in Cochlear Implant surgery in Children
23. Development of speech in 2-year-old children with cochlear implant
24. Prospective Long-term Auditory Results of Coclear Implantation in Prelinguistically Deafened Children: The importance of Early Implantation
25. Advantages of Cochlear Implantation in Prelingual Deaf Children before 2 Years of Age when Compared with Later Implantation
26. Non-verbal development of children with deafness with and without cochlear implants
27. Advantages of binatural hearing  provided through bimodal stimulation via a cochlear implant and a conventional hearing aid: A 6-month comparative study
28. Speech perception with the ACE and the SPEAK speech coding strategies for children implantes with the Nucleus® cochlear implant
29. Benefits and Issues in Combined Electroacoustic Stimulation
30. Perimodiolar electrode position: Effects on thresholds, comfort levels, Impedance measurements, and neural response telemetry
31. Bilateral sequential implantation in children
32. An evaluation of the preservation of residual hearing with the Nucleus®  Contour Advance tm electrode
33. Speech perception performance as a function of stimulus pulse rate and processing strategy preference for the Cochlear™ Nucleus® CI24RE device: Relation to perceptual threshold and loudness comfort profiles
34. Treatment of Asymmetric Hearing Loss with Cochlear Implants and Hearing Aids

Artículos nacionales

1. Contra la sordera bilateral: el implante coclear
2. Implantes cocleares (Tiempos Médicos)
3. Implantes cocleares en niños
4. Implantes cocleares
5. Propuesta para la detección e intervención precoz de la hipoacusia infantil
6. Implantes Cocleares (Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía)
7. Implantes cocleares bilaterales
8. Revisión de los criterios audiométricos en el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial mediante audífonos y prótesis auditivas implantables
9. Tratamiento de la sordera en el niño menor de dos años
10. Estudio de las complicaciones quirúrgicas y los fallos técnicos de los implantes cocleares
11. ¿Implantes cocleares en niños menores de seis meses de edad?
12. Cirugía Mínimamente Traumática para la Preservación de la Audición en Pacientes Sometidos a un Implantación Coclear
13. Implantes cocleares bilaterales
14. Resultados del programa de Implantes Cocleares de la Universidad de Navarra
15. Tratamiento de la hipoacusia en el niño
16. Programa de implantes cocleares: cuestiones básicas y previas, aspectos relacionados con el proceso de rehabilitación y resultados
17. Análisis de la encueta sobre la detección precoz de la hipoacusia en España
18. Implantes cocleares en personas postlinguales: resultados durante los primeros cinco años de evolución
19. Estudio de la actividad cortical auditiva mediante SPECT cerebral: validación del método y aplicación en la hipoacusia profunda bilateral
20. Informe CEAF sobre implantes cocleares
21. Audición y lenguaje en niños menores de 2 años tratados con implantación coclear
22. Control de calidad de un programa de detección, pronóstico e intervención precoz de la hipoacusia en recién nacidos. Documento oficial de la Comisión para la Detección de la Hipoacusia en Recién Nacidos (CODEPEH)
23. Evaluación del implante coclear como técnica de tratamiento de la hipoacusia profunda en pacientes pre y post locutivos
24. Acúfenos e implantes cocleares
25. Implantes cocleares bilaterales secuenciales en niños sordos prelinguales