Cáncer de tiroides

El signo principal del cáncer de tiroides es un bulto (nódulo) en la tiroides, y la mayoría de los cánceres no producen ningún síntoma. Sin embargo, el médico puede descubrir el nódulo durante un examen de rutina o usted puede notar un bulto en el cuello. Algunos pacientes con cáncer de tiroides se pueden quejar de dolor en el cuello, la mandíbula o el oído. Si el cáncer es lo suficientemente grande, puede causar dificultad al tragar, cosquilleo en la garganta, o dificultad para respirar si está presionando la tráquea. Rara vez, puede producir ronquera si el cáncer irrita un nervio que va hacia la laringe.

El cáncer de tiroides es más común en personas con historia de exposición de la glándula tiroides a la radiación, con una historia familiar de cáncer de tiroides y en personas mayores de 40 años. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, no conocemos la razón específica por la cual desarrollan cáncer de tiroides.

Diagnóstico

El cáncer de tiroides es el cáncer endocrinológico más frecuente; sin embargo, es raro en comparación con otros cánceres. El pronóstico para los pacientes con cáncer de tiroides es generalmente bueno porque:

• La mayoría de los cánceres de tiroides son fácilmente curables con cirugía.
• El cáncer de tiroides rara vez produce dolor o incapacidad.
• Existe un tratamiento efectivo y fácil de tolerar para las formas más comunes de cáncer de tiroides.

• En el Departamento de Endocrinología se realiza la historia clínica y se lleva a cabo una detallada exploración física, ante la existencia de uno o varios nódulos tiroideos de cuya existencia es consciente el paciente o se han detectado al palpar el cuello en el curso de un examen médico.
• Cuando se palpa algún nódulo en el tiroides, se hace ecografía tiroidea, así como punción-aspiración con aguja fina, bajo control ecográfico a fin de extraer material que permita conocer el tipo de células que tiene el nódulo.

Tipos de cáncer de tiroides

Los tipos de cáncer de tiroides son:

• Cáncer papilar. Es el tipo más común, constituyendo aproximadamente el 70% al 80% de todos los cánceres de tiroides. Tiende a crecer lentamente y a extenderse primeramente a los ganglios linfáticos del cuello. A diferencia de otros tumores, el excelente pronóstico del cáncer papilar no se ve afectado por la extensión de este cáncer a los ganglios linfáticos.

• Cáncer folicular. Constituye aproximadamente del 10% al 15% de todos los cánceres de tiroides. Se presenta en pacientes algo mayores que en el cáncer papilar. Como en el cáncer papilar, el cáncer folicular puede diseminarse primero hacia los ganglios linfáticos del cuello. Tiene la tendencia a diseminarse, con más frecuencia que el cáncer papilar, hacia los vasos sanguíneos y desde ahí extenderse hacia áreas distantes, particularmente los pulmones y los huesos.

• Cáncer medular. Es el responsable del 5% al 10% de todos los cánceres de tiroides, suele ocurrir en familias y se ha asociado con otros problemas endocrinológicos. De hecho, el cáncer medular es el único cáncer de tiroides que puede ser diagnosticado por pruebas genéticas de las células sanguíneas. En los familiares de una persona afectada, una prueba positiva del protooncogen RET puede permitir el diagnóstico temprano de cáncer medular de tiroides y en consecuencia indicar cirugía (tiroidectomía) que resultará en su curación

• Cáncer anaplásico. Es el cáncer de tiroides más avanzado y agresivo, y el que tienen menores probabilidades de responder al tratamiento. Afortunadamente, el cáncer anaplástico de tiroides es raro y se encuentra en menos del 5% de los pacientes con cáncer de tiroides.

Tratamiento

El tratamiento primario de todas las formas de cáncer de tiroides es la cirugía.  Si se ha quitado todo el tiroides, el paciente precisa tomar L-Tiroxina de por vida.

Carcinoma papilar

Se lleva a cabo una tiroidectomia total y vaciamento ganglionar de la cadena recurrencial homolateral, pudiendo extenderse al mediastino superior y a la cadena recurrencial contralateral. Si el estudio ecográfico previo muestra afectación ganglionar en la cadena yugular, se realiza en el mismo tiempo quirúrgico, vaciamiento ganglionar yugular lateral, en el lado afecto, incluyendo niveles II, III, IV y V. El período postoperatorio suele ser de unas cuarenta y ocho horas.

Proliferación Folicular

Se realiza hemitiroidectomia, retirando la parte del tiroides en la que está alojado el nódulo. Si el resultado anatomopatológico indica que se trata de un Carcinoma Folicular o de un Carcinoma Papilar variante Folicular, se reinterviene al paciente, para completar la tiroidectomia.

En los casos en que la citología es compatible con Proliferación Folicular en el nódulo predominante, y en el hemitiroides contralateral hay también nódulos, se lleva a cabo una tiroidectomia total en el primer acto quirúrgico.

Carcinoma Medular

Si el estudio citológico inicial es compatible con carcinoma medular, se hace un estudio para confirmar o descartar que existe una Neoplasia Endocrina Múltiple, es decir si ese paciente tiene además un Feocromocitoma e Hiperparatiroidismo, o Feocromocitoma y Neuromas de mucosas.

De existir un feocromocitoma, comporta una exquisita preparación del paciente para la cirugía y suele ser prudente intervenir primero el feocromocitoma por vía laparoscopica. Por otra parte en estos pacientes se lleva a cabo estudio de mutaciones del protooncogen RET, y en caso de que existan, se realiza el estudio en los familiares en línea directa, realizando tiroidectomía en aquellos familiares que tengan la mutación, ya que desarrollarán un cáncer medular de tiroides.

El carcinoma medular generalmente segrega calcitonina. En estos casos el marcador tumoral es la Calcitonina, y el CEA.

Opciones de tratamiento:

• Tiroidectomía: Se trata con una tiroidectomía total, a no ser que haya prueba de metástasis a distancia. Cuando el carcinoma medular es clínicamente palpable, la incidencia de ganglios positivos sobrepasa el 75%; se ha recomendado de forma rutinaria, la realización de disecciones modificadas, central y bilateral, del cuello. Cuando el cáncer está limitado a la glándula tiroidea, el pronóstico es excelente.

• Radioterapia externa: la radioterapia externa se ha utilizado en la paliación de tumores de recidiva local, sin que haya prueba de que ofrezca ninguna ventaja de supervivencia. El yodo radiactivo no tiene cabida en el tratamiento del CMT.

• Quimioterapia paliativa: se ha observado que la quimioterapia paliativa produce respuestas ocasionales en los pacientes con enfermedad metastásica. Algunos pacientes con metástasis a distancia obtienen una supervivencia prolongada y hay que estar a la expectativa hasta que tengan síntomas.

Carcinoma anaplásico

Se procede a tiroidectomia total, valorando posteriormente si procede llevar a cabo Radioterapia y /o Quimioterapia.

Tratamiento con dosis terapéuticas de yodo 131

El Yodo 131 se utiliza como tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides, bien de forma complementaria a la cirugía para la destrucción de restos tiroideos, o como tratamiento de elección en la afectación próxima al área resecada y a distancia (metástasis) de dicho carcinoma.

Si el cáncer dentro de la tiroides es grande o si se ha extendido a los ganglios linfáticos del cuello, o si su médico piensa que usted tiene un alto riesgo de recurrencia, el yodo radiactivo puede ser utilizado para destruir las células tiroideas cancerosas que puedan quedar después quitar la glándula tiroides.

El tratamiento debe de estar indicado por un especialista.

Como preparación previa deberá suspender el tratamiento hormonal sustitutivo (hormona tiroidea) al menos 4-6 semanas antes del tratamiento con radioyodo y seguir una dieta pobre en yodo. Así mismo, deberán evitarse en lo posible y bajo la supervisión de su médico aquellos fármacos que interfieran en la incorporación del radioyodo (tinturas de yodo de uso tópico, amiodarona, ansiolíticos, antidepresivos, etc). La utilización reciente de contrastes radiológicos yodados obligarán a retrasar la administración del tratamiento para que éste sea efectivo.

Esta dosis, al ser relativamente alta por razones de eficacia terapéutica, se administra en régimen de ingreso, en habitaciones especialmente acondicionadas.

• El paciente suele ingresar en la Clínica un domingo por la tarde y el lunes, después de extracción de sangre para determinación de Tiroglobulina y de TSH, se le administra la dosis de Yodo 131. La Tiroblobulina es una proteína que es sintetizada exclusivamente por las células tiroideas; por lo tanto si al paciente se le ha quitado el tiroides y con Yodo 131 se le inhabilitarán funcionalmente las células tiroideas que hayan quedado después del acto quirúrgico, la Tiroglobulina debe llegar a ser indetectable; si es detectable, indica persistencia de restos tumorales o de metástasis, sirviendo consecuentemente de marcador de actividad tumoral.

• El jueves se realiza una Gammagrafía o Rastreo de cuerpo entero que permite ver, si existen, depósitos patológicos del Yodo, lo que indica la existencia de metástasis, o informa de la ausencia de estos depósitos.

A la vista de estos datos y de la cifra de Tiroglobulina, el paciente es dado de alta ese día con el parecer conjunto del departamento de Endocrinología y del servicio de Medicina Nuclear de la Clínica, acerca de la estrategia futura más beneficiosa para el paciente que en síntesis puede ser:

• Posibilidad 1: Casos de Rastreo Negativo y cifra baja de Tiroglobulina. Llevar a cabo un nuevo Rastreo en régimen ambulatorio a los seis meses.

• Posibilidad 2: Casos en los que en el Rastreo se aprecian depósitos patológicos. Administrar una nueva dosis terapéutica de Yodo 131 dentro de seis meses por considerar que los restos patológicos pueden evolucionar satisfactoriamente con este tratamiento.

• Posibilidad 3: Visualización en el rastreo de restos tumorales grandes. Aconsejar rescate quirúrgico si el tamaño del resto tumoral o de la metástasis así lo aconseja, ya que de este modo de obtiene un importante beneficio terapéutico y mejora sustancialmente el pronóstico.

Seguimiento posterior

• Se puede repetir la gammagrafía o rastreo del cuerpo entero periódicamente para determinar si todavía persisten células tiroideas. Esto se puede hacer después de aumentar su nivel de TSH, ya sea dejando de tomar la hormona tiroidea, con lo que se producira un hipotiroidismo, o administrando inyecciones de TSH recombinante humana.

• Cuando en dos rastreos no se han apreciado imágenes compatibles con metástasis, y la determinación de tiroglobulina en esas dos ocasiones está por debajo del límite de la detectabilidad del ensayo, el seguimiento puede hacerse mediante la determinación de Tiroglobulina tras la administración de TSH recombinante, lo que permite no interrumpir la toma de L-Tiroxina.

• Las revisiones se van espaciando a medida que se constata una satisfactoria evolución.

Precauciones

• En casos de Tiroglobulina alta con evidencia de metástasis o de afectación importante del estado general del paciente subsecuente a dejar de tomar hormona tiroidea, la administración de dosis terapéuticas de Yodo 131, puede llevarse a cabo, sin dejar de tomar la hormona tiroidea, tras administración de TSH recombinante humana.

• Por otra parte, cuando se considere indicado valorar la evolución en el tiempo después de constatar remisión de la enfermedad, el paciente puede tomar su medicación habitual, incluida la hormona tiroidea, y el Rastreo si se considera necesario, así como la determinación de Tiroglobulina en todo caso, se puede realizar tras la administración de TSH recombinante humana.

Casos de tiroglobulina positiva y rastreos negativos

Puesto que la Tiroglobulina es una proteína que se sintetiza únicamente en las células tiroideas, cabe pensar en estos casos que hay restos tumorales, que no se visualizan con Yodo 131 y consecuentemente no  son sensibles a este tratamiento. En estos casos el protocolo establecido es:

• Se lleva a cabo un estudio para localizar posibles interferencias en la determinación de Tiroglobulina, justificadas por otro tipo de afecciones que tenga el paciente. Si la Tiroglobulina es negativa, se puede considerar satisfactoria la evolución.

• Si se confirma que la Tiroglogulina es positiva porque no se detectan interferencias, se realiza un estudio de estadiaje oncológico mediante PET, lo que permite visualizar imágenes sospechosas de malignidad con alta precisión a cualquier nivel. Una vez localizadas las posibles metástasis, si es necesario, se realiza un estudio de imagen de la zona afectada con el procedimiento que vaya a dar mayor rendimiento diagnóstico: Ecografia, TAC, Resonancia Magnética, Gammagrafia, etc..., todos ellos disponibles en la Clínica Universidad de Navarra.

  1. Si es posible se realiza un rescate quirúrgico.

  2. Si este no es el tratamiento de elección, se programa una opción terapeútica distinta del Yodo radioactivo, ya que el hecho de que no se visualicen depósitos tumorales en los rastreos evidencia que el tumor no capta este isótopo y por tanto no resulta efectivo. Esta opción puede ser la Quimioterapia.

  3. Si al terminar los ciclos persiste la Tiroglobulina elevada se estudia el posible beneficio de llevar a Tratamiento con Acido Retinoico en un intento de aumentar la captación de Yodo, con posterior administración de una elevada dosis de Yodo Radioactivo.

Valoración de los resultados cuando hay anticuerpos antitiroglobulina

Desafortunadamente, en algunos pacientes con cáncer de tiroides, la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre puede interferir con la medición correcta de la tiroglobulina. Se procede a separación de anticuerpos antitiroglobulina de la Tiroglobulina, pudiendo llevar a cabo un buen seguimiento, mediante este marcador tumoral.