Micología

En la segunda mitad del siglo XX, la prevalencia de las infecciones fúngicas ha aumentado constantemente, debido al mayor número de pacientes inmunodeprimidos y a la generalización de agresivas prácticas diagnósticas y terapéuticas.

En consonancia con lo anterior, en la última década el consumo de antifúngicos ha aumentado el 12% al año. En paralelo, se está detectando un porcentaje creciente de cepas que han desarrollado resistencia secundaria a estos antimicrobianos.

Cada año se describen nuevas especies patógenas y cada vez son más frecuentes las infecciones invasoras por hongos que muestran resistencia in vitro a los antifúngicos y que hasta hace poco tiempo se consideraban no patógenos o que sólo originaban infecciones superficiales ( Dipodascus , Rhodotorula, Trichosporon, Scopulariopsis, Cladophialophora, etc.).

La mortalidad asociada a las infecciones fúngicas es muy elevada. Así, la mortalidad atribuible a la candidemia es del 35-40%, y a la aspergilosis invasora del 85%.

Metodos de diagnóstico

La principal característica de la mayoría de las infecciones fúngicas invasoras es que están causadas por microorganismos oportunistas. Además, muchos de ellos pueden colonizar a los pacientes sin causar enfermedad. Éstos y otros factores mantienen la incertidumbre y la controversia sobre cuáles son los métodos más adecuados para diagnosticar estas infecciones.

En general, los métodos convencionales de laboratorio son similares a los empleados en bacteriología y se basan en el examen directo de las muestras mediante microscopia óptica y su cultivo.

Un tema esencial es la identificación de las levaduras y hongos filamentosos al nivel de especie. Es conocida la diferente susceptibilidad a los antifúngicos de las distintas especies de Candida y de Aspergillus. La identificación al nivel de especie de la mayoría de las levaduras que se aíslan de la práctica clínica está al alcance de la mayoría de los laboratorios asistenciales. En el caso de los hongos filamentosos la identificación puede ser más complicada y en bastantes casos puede requerir el concurso de un centro de referencia.

Otro aspecto importante es la utilización de medios de cultivo diferenciales que permiten la identificación de muestras que contienen levaduras de diferentes especies. Normalmente se emplean medios diferenciales cromogénicos que permiten distinguir especies de levaduras por el color de la colonia. Estos medios son de gran utilidad para distinguir las infecciones mixtas por dos o más especies de levaduras, micosis que según algunos datos son más habituales de lo que se cree.

Técnicas indirectas

• Diagnóstico de la criptococosis invasora mediante la detección de antígeno capsular
• Diagnóstico de aspergilosis invasora mediante la detección de galactomanano. Tiene su máxima utilidad en pacientes oncohematológicos, considerados de alto riesgo de sufrir la infección
• Técnicas diagnósticas basadas en la detección de ácidos nucleicos

Ninguna de estas técnicas ha logrado superar la fiabilidad de los métodos tradicionales y apenas tienen aplicabilidad asistencial. La limitación de estas técnicas no es la sensibilidad sino la especificidad, que se sitúa alrededor del 70%

Pruebas de sensibilidad a los antifúngicos

En los últimos años se han estandarizado varias técnicas para la detección de la resistencia in vitro , que tienen cierta correlación con la evolución clínica de los enfermos. Por otra parte, prácticas terapéuticas como el uso de la profilaxis antifúngica y de los tratamientos empíricos han generado cambios epidemiológicos, entre los que destacan la aparición de hongos que han desarrollado resistencia secundaria a los antifúngicos. Por eso parece cada vez más importante conocer el perfil de sensibilidad de las cepas clínicas y el espectro de acción de los antifúngicos.

Existen algunas situaciones en las que las pruebas de sensibilidad han demostrado tener utilidad. Entre éstas cabe destacar los casos en los que se ha producido un fracaso terapéutico, en los que los enfermos que han recibido profilaxis antifúngica previa y en los casos en las que las cepas pertenezcan a especies poco frecuentes, de las que se desconoce su espectro de sensibilidad in vitro . En estas situaciones el estudio de sensibilidad puede ayudar a elegir el tratamiento más adecuado o, incluso, a variar la estrategia terapéutica específica, aumentando la dosis del antifúngico, cambiando de fármaco o instaurando una terapia combinada.

Estudios epidemiológicos

Por otra parte, los estudios epidemiológicos son fundamentales. Varios trabajos han demostrado que la vigilancia epidemiológica de las infecciones fúngicas hospitalarias y ambulatorias puede ayudar a conocer los posibles reservorios, las vías de transmisión y los factores de riesgo de la infección, así como el perfil de sensibilidad de las distintas especies y su incidencia. De esta forma pueden establecerse cuáles son los tratamientos iniciales más adecuados o si debe cambiarse de tratamiento una vez que se ha identificado la especie (sensibilidad predecible).