Tratamiento de los síntomas digestivos

Anorexia

La anorexia es la incapacidad del paciente para comer normalmente. La causa principal es la propia carga tumoral, pero también influyen el miedo al vómito, la saciedad precoz, la disfunción autonómica, el estreñimiento, el dolor y la fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y depresión, y efectos secundarios del tratamiento.

Tratamiento

• Medidas generales
  • Preparación adecuada de los alimentos
  • Platos pequeños
  • Raciones pequeñas
• Medidas farmacológicas: en caso de necesidad de tratamiento farmacológico, los corticoides, en primer lugar, y el acetato de megestrol, como segunda opción, son los fármacos de elección.

Estreñimiento

Es un síntoma frecuente, alrededor del 60% en enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares debido a una serie de molestias que puede ocasionar, así como por diversos factores culturales bien conocidos.

Las causas del estreñimiento, como la mayoría de síntomas, son multifactoriales: disminución de la ingesta de sólidos y líquidos, patología intraabdominal por cáncer o asociada, uso de opiáceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, debilidad, imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el estímulo, confusión, hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes, etc.

Las molestias que puede ocasionar el estreñimiento son: sensación de distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de boca, lengua saburral, retortijones o incluso náuseas y vómitos en casos extremos. En enfermos muy deteriorados puede presentarse inquietud o estado confusional.

El tratamiento adecuado, después de haberse realizado la valoración de posibles etiologías, comprenderá la aplicación de una serie de medidas generales combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo de conseguir una deposición cada 1-3 días. Intentaremos estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de fruta), responderemos rápidamente al deseo de evacuación, estudio de las posturas (adaptación WC, evitar cuñas, etc.), y por último, revisión del tratamiento farmacológico para valorar posibles cambios si está tomando varios fármacos que producen estreñimiento.

En cuanto al uso de laxantes, generalmente se inicia el tratamiento con un laxante estimulante, habitualmente sennósidos y/o lactulosa, pudiéndose asociar según la respuesta observada, hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opiáceos. Así, el 80% de éstos precisarán laxantes de forma regular, siendo importante adelantarse a la aparición de estreñimiento severo. El siguiente paso será añadir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la parafina líquida. Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal está llena o mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y siempre que sea necesario según el efecto de aquéllos; casi el 40% continuarán necesitando. En caso de requerirse, se administrarán enemas con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en enfermos muy debilitados.

Náuseas y vómitos

Las náuseas y vómitos son frecuentes en cáncer avanzado y terminal (40% y 30% respectivamente. Pueden tener su origen en diversos factores que además pueden asociarse. Una correcta valoración del paciente nos conducirá a identificar la causa principal, siendo la más habitual el uso de opioides, la obstrucción intestinal parcial y el estreñimiento. Otras causas a tener en cuenta son la hipercalcemia en casos de metástasis óseas masivas y la hipertensión endocraneana si concurren metástasis cerebrales. Naturalmente no podemos olvidar los casos de gastritis habitualmente producida por el uso de antiinflamatorios no esteroideos.

Los vómitos de gran volumen sugieren estasis gástrica y se acompañan de otros síntomas como reflujo esofágico, plenitud epigástrica o hipo. Las causas son reducción de la motilidad gástrica por fármacos u obstrucción parcial intrínseca o extrínseca (tumor gástrico, hepatomegalia, ascitis...).

En aquellos casos de sospecha o en los que no sean explicables clínicamente, puede estar indicado determinar el nivel de calcio, urea y electrólitos.

Tratamiento:

• Medidas generales: se centran básicamente en adecuación de la dieta (blanda fraccionada, predominio de liquidos, infusiones, etc.).
• Corrección de las causas reversibles: hipercalcemia, gastritis, fármacos irritantes de la mucosa gástrica.
• Tratamiento farmacológico: los principales antieméticos recomendados son: dimenhidrinato, haloperidol, metociopramida, domperidona y la escopolamina. A veces es necesario administrar la primera dosis del antiemético por vía parenteral (subcutánea) para romper el círculo vicioso, prolongando su administración 24-48 horas más si el vómito es justo después de tomar la medicación o hay muchos vómitos al día.

En algunos pacientes (5-30%) será necesario administrar dos antieméticos si coexisten varias causas de vómitos.

Las indicaciones de una sonda nasogástrica por vómitos son muy escasas y se reducen a los casos de obstrucción gástrica total y en casos de atonía gástrica muy severa que no responda a otras medidas.