Pérdida de peso

Regulación fisiológica del peso

El individuo normal mantiene su peso corporal en un nivel predeterminado de estabilidad muy notable, dado lo mucho que varían a diario la ingestión de calorías y el grado de actividad. Debido a la importancia fisiológica que tiene conservar reservas de energía, resulta difícil bajar de peso voluntariamente y no recuperarlo.

La pérdida de peso se produce cuando el consumo de energía supera las calorías disponibles para ese fin. 

Los mecanismos de la pérdida de peso son: la menor ingestión de alimentos, la malabsorción, la pérdida de calorías y el aumento de las necesidades de energía.

Balance de energía y aspectos fisiopatológicos de la reducción de peso

En la ingestión de alimentos influyen una variedad de estímulos visuales, olfatorios y gustativos, además de factores genéticos, psicológicos y sociales.

La absorción puede disminuir si hay insuficiencia pancreática, colestasis, esprue celíaco, tumores intestinales, lesiones por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones o por efecto de los medicamentos. Las manifestaciones de estos cuadros anormales se pueden sospechar si existen alteraciones en la frecuencia de la defecación y la consistencia de las heces.

Además, pueden perderse calorías con el vómito o la diarrea, con la glucosuria de la diabetes mellitus o por la existencia de fístulas.

El gasto de energía en reposo disminuye con la edad y puede cambiar con el estado de la función tiroidea. El peso corporal empieza a disminuir a partir de los 60 años, a razón de un 0.5% anual. La composición del cuerpo también se modifica con el envejecimiento; el tejido adiposo aumenta y la masa muscular magra disminuye con la edad.

Significado de la pérdida de peso

• La pérdida de peso no deseada, en particular en los ancianos, no es un hecho raro, y conlleva mayor morbilidad y mortalidad, aun después de tener en cuenta los cuadros patológicos coexistentes. 
• En los pacientes con cáncer que pierden peso, se observa disminución de la capacidad funcional, de la respuesta a la quimioterapia y de la supervivencia media. Además, la pérdida de peso intensa predispone a las infecciones. 
• Los pacientes sometidos a cirugía programada y que han perdido más de 4.5 kg en seis meses tienen mayor mortalidad quirúrgica. 
• Las deficiencias de nutrientes y vitaminas también acompañan a la pérdida de peso importante.

Causas de la pérdida de peso

Hay una larga lista de causas capaces de producir pérdida de peso.

• En los ancianos, las más frecuentes son la depresión, el cáncer y las enfermedades gastrointestinales benignas.
• El cáncer de pulmón y del tubo digestivo son las neoplasias malignas más frecuentes en los pacientes que experimentan pérdida de peso.
• En las personas más jóvenes hay que tener en cuenta la diabetes mellitus; el hipertiroidismo; las perturbaciones psiquiátricas, incluidos los trastornos de la conducta alimentaria, y las infecciones, en particular por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Rara vez permanece oculta la causa de la pérdida de peso involuntaria. Por medio de la anamnesis y la exploración física minuciosas, así como pruebas diagnósticas bien orientadas, la causa de la pérdida de peso se descubre incluso en 75% de los pacientes. En el resto no se detecta causa alguna despues de una extensa búsqueda. En estos pacientes con estudio negativo, la tasa de mortalidad es menor que cuando se ha identificado alguna enfermedad orgánica.

Los pacientes que padecen cuadros patológicos que justifican la pérdida de peso suelen tener signos y síntomas que permiten sospechar la afección de un determinado órgano, aparato o sistema corporal. Los tumores del aparato digestivo, incluidos los de páncreas e hígado, pueden menoscabar tempranamente la ingestión de alimentos y producir pérdida de peso antes de que aparezcan otros síntomas. El cáncer de pulmón puede manifestarse en la forma de neumonía postobstructiva con disnea, o tos y hemoptisis, pero también suele cursar sin síntomas y debe sospecharse incluso en personas no fumadoras. La depresión y el aislamiento pueden originar pérdida importante de peso, en particular en los ancianos. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en la insuficiencia cardíaca congestiva llega a aparecer anorexia y un mayor gasto energético en reposo. El adelgazamiento puede ser la primera manifestación de algunas enfermedades infecciosas, como la infección por el VIH, la tuberculosis, las endocarditis y las infecciones fúngicas y parasitarias. El hipertiroidismo o el feocromocitoma aumentan el metabolismo basal; los ancianos con hipertiroidismo apático pueden presentar pérdida de peso y debilidad, con pocas manifestaciones más de tirotoxicosis. La diabetes mellitus de aparición reciente suele acompañarse de adelgazamiento a causa de la glucosuria y de la pérdida de los efectos anabolizantes de la insulina. La insuficiencia suprarenal puede sospecharse por la hiperpigmentación, la hiponatremia y la hipercaliemia.

Estudio del paciente

Antes de emprender una búsqueda extensa es importante comprobar que efectivamente existe pérdida de peso y medir el lapso en que ocurrió. Casi 50% de los pacientes que aseguran haber experimentado adelgazamiento importante, en realidad no presentan ningún cambio del peso corporal que pueda medirse objetivamente. No es raro atender pacientes que no han advertido que realmente han perdido peso en grado relevante. Por eso es importante cuantificar sistemáticamente en la consulta el peso corporal de cada paciente.

En la anamnesis por aparatos hay que buscar signos o síntomas que estén vinculados con cuadros que por lo común producen pérdida de peso, como la fiebre, los dolores, la disnea o la tos, las palpitaciones, los cambios de la micción y los signos de alguna enfermedad neurológica. También deben buscarse trastornos gastrointestinales, como la dificultad para comer, la disfagia, la anorexia, la náusea y los cambios en el hábito de la defecación. Hay que preguntar por viajes y el consumo de cigarrillos, de alcohol y de toda clase de medicamentos, e indagar también sobre los antecedentes de otras enfermedades o de intervenciones quirúrgicas, así como sobre las enfermedades de los familiares. Hay que evaluar los factores de riesgo de la infección por el VIH, y también deben buscarse signos de depresión o de demencia senil.

En la exploración física hay que empezar por la cuantificación del peso y registrar las constantes vitales. En la piel hay que explorar la turgencia y constatar si existe palidez, ictericia, cicatrices de una intervención anterior o signos de alguna enfermedad sistémica. A menudo se obtienen pistas que llevan a realizar otros estudios si se descubren lesiones de candidiasis en la boca o enfermedades dentales, bocio, adenopatías, trastornos respiratorios o cardíacos, o cualquier detalle que se descubra en la exploración minuciosa del abdomen. En los varones debe practicarse un tacto rectal para palpar la próstata y un estudio de identificación de sangre oculta en heces; y todas las mujeres deben someterse a un tacto ginecológico, aunque se les haya extirpado la matriz. La exploración neurológica debe completarse con la evaluación del estado mental y pruebas de cribado en busca de depresión.

Por medio de las pruebas de laboratorio se tratará de confirmar o descartar los cuadros patológicos que hayan sido sugeridos por la anamnesis y la exploración física. Los primeros datos complementarios deben consistir en un hemograma con recuento de glucosa, electrólitos, pruebas funcionales del hígado y riñón, calcemia y TSH, análisis de orina y una radiografía de tórax. En los pacientes expuestos a la infección por el VIH hay que realizar las correspondientes pruebas serológicas (anticuerpos anti-VIH). En todos los casos hay que actualizar/repetir las pruebas de detección selectiva (cribado) recomendadas para algunos cánceres, según el sexo y el grupo de edad, como son la mamografía y los frotis de Papanicolaou. Si hay signos o síntomas gastrointestinales, la endoscopia alta o baja (o ambas) y el estudio abdominal mediante tomografía computadorizada o resonancia magnética, tienen un índice de confirmación diagnóstica relativamente alto. Si no se detecta causa alguna que explique el adelgazamiento, conviene programar la cuidadosa vigilancia clínica del paciente, mejor que insistir en otras pruebas sin ninguna orientación clínica.