Hipertiroidismo

Las hormonas tiroideas (T4 y T3), cuya síntesis está regulada por la TSH secretada en la hipófisis, tienen como misión fundamental regular las reacciones metabólicas del organismo. 

Es una enfermedad frecuente que afecta alrededor del 1% de la población siendo más frecuente en mujeres entre 30-40 años.

En la gran mayoría de los hipertiroidismos, el tamaño del tiroides se encuentra aumentado, es decir, además de hipertiroidismo existe bocio. El bocio se aprecia como un aumento del volumen de la región anterior del cuello.

Los hipertiroidismos más frecuentes son los debidos a bocio difuso (enfermedad de Graves-Basedow) y a bocio nodular

Los síntomas son más clasicos son el nerviosismo excesivo, insomnio, palpitaciones, cansancio inexplicable, sudoración fácil, mala tolerancia al calor, temblor de manos, pérdida de peso a pesar de coexistir con apetito aumentado y diarreas. En las mujeres se producen alteraciones menstruales. 

Afectación ocular en el hipertiroidismo

La enfermedad de Graves-Basedow, tiene como órganos diana el tiroides y los ojos. La afectación ocular en esta enfermedad oscila desde pequeñas anormalidades detectables sólo con especializadas técnicas de imagen, hasta llamativas desfiguraciones. Produce sensación de tener arenilla en el ojo, lagrimeo, fotofobia, enrojecimiento, hinchazón de los párpados superiores, pudiendo llegar a tener dolor intenso, visión doble y pérdida de la visión. Es frecuente que haya protusión o salida hacia fuera del globo ocular, dando la impresión de "ojos saltones", de manera que en ocasiones se puede ver la esclerótica, es decir lo blanco de los ojos, por debajo del párpado superior o por encima del párpado inferior.

Si el bocio alcanza un gran tamaño puede producir síntomas de compresión en el cuello como sensación de presión, dificultad para tragar alimentos o afonía.

Causas

• Casi todos se deben a un exceso de formación de hormonas tiroideas.
  • La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Se relaciona con la presencia de anticuerpos estimuladores del tiroides. Es más frecuente en personas jóvenes y puede dar lugar a la aparición de ojos saltones (exoftalmos) y a inflamación de las parte anterior de las piernas (mixedema). 
  • Los bocios nodulares (por una razón que se desconoce, alguna zona del tiroides, empieza a producir una cantidad de hormonas mayor de lo normal) son de superficie rugosa. Son más frecuentes en personas de edad avanzada. 
• Tiroiditis: se produce inflamación de la glándula, que puede ser muy dolorosa. Da lugar a la suelta de hormonas tiroideas debido a la rotura de las células que las contienen. Se creen causadas por una infección viral y suelen acompañarse de fiebre y malestar general. 
• Toma de pastillas de hormona tiroidea.
• Los niños recién nacidos de madres con enfermedad de Graves-Basedow pueden presentar hipertiroidismo transitorio por paso transplacentario de anticuerpos.

Diagnóstico

• La aparición de los síntomas clásicos junto a la aparición de bocio crea la sospecha diagnóstica que se confirma con la determinación de hormonas tiroideas (T4 y T3) en sangre que deben estar elevadas. En raros casos sólo se aumenta el nivel de T3.  La concentración de TSH está muy disminuida, incluso por debajo del límite de detección. 
• Cuando existe sospecha de enfermedad de Graves/Basedow se observan anticuerpos (antitiroglobulina, antimicrosomales, TSI) positivos.
• La realización de una gammagrafia tiroidea puede ayudar a esclarecer el tipo y la función del bocio y, así, encuadrar mejor el tipo de hipertiroidismo. 
• En ocasiones es necesario hacer una ecografía tiroidea para valorar la posible nodularidad.
• Si el paciente tiene una afectación ocular del 15% o más se le realiza una Resonancia orbitaria y se pide un informe a Oftalmología

Tratamiento

• Una vez se diagnostica el hipertiroidismo, se debe instaurar tratamiento medicamentoso con antitiroideos por vía oral (carbimazol, metimazol, propiltiouracilo), que inhiben la formación de hormonas tiroideas y conseguirán mejorar los síntomas en un plazo de 7-15 días.
  • En el plazo de un mes se acude a revisión para ajustar el tratamiento y despues se vuelve a los 2 meses y medio-3. Se deben vigilar posibles efectos secundarios de los antitiroideos como son las reacciones cutáneas y excepcionalmente la disminución de glóbulos blancos.
  • Se puede intentar un tratamiento prolongado durante dos años con fármacos antitiroideos, administrados de forma exclusiva o en combinación con tiroxina (para evitar que se produzca hipotiroidismo). En el periodo de tratamiento es necesario realizar revisiones cada 3-4 meses
  • Tras ese período, cerca del 40 por ciento de casos remiten definitivamente, mientras que el resto recidiva.
  • Tanto en esta situación como en los bocios nodulares causantes de hipertiroidismo es necesario aplicar un tratamiento definitivo. 
• Si el bocio es de gran tamaño, produce síntomas compresivos o se acompaña de alteraciones oculares propias de la enfermedad de Graves-Basedow se encuentra indicado el tratamiento quirúrgico con tiroidectomía. 
• Si el bocio es de pequeño tamaño o existe riesgo quirúrgico alto, puede administrarse por vía oral una dosis de yodo radioactivo que hará efecto en 1-2 meses. Esta opción tiene el inconveniente de causar con frecuencia hipotiroidismo y de favorecer con más frecuencia que la cirugía el deterioro de las alteraciones oculares en la enfermedad de Graves-Basedow.
• En el caso de que el hipertiroidismo se produzca en el embarazo, puede tratarse con medicamentos, si bien deben utilizarse aquellos que crucen en la menor medida posible la barrera feto-placentaria (Propiltiouracilo). En tal circunstancia se encuentra contraindicado el tratamiento con yodo radioactivo.
• Tanto la cirugía como el yodo radioactivo pueden producir hipotiroidismo, que debe tratarse de por vida con comprimidos de tiroxina. El ajuste de la dosis es sencillo y en estado de compensación la condición no supone limitación alguna. 
• La tiroiditis se trata con medicamentos.  

Tratamiento de la oftalmopatía tiroidea (ojos saltones):

• Medidas generales: lágrimas artificiales, gafas de sol, dormir con la cabecera de la cama elevada unos diez o quince centímetros, para tratar de evitar la acumulación de más líquidos en los ojos.
• Tratamiento médico:
  1. Corticoides. Se inicia el tratamiento con una dosis relativamente alta, que se va reduciendo poco a poco semanalmente. La respuesta inicial suele ser buena, pero aproximadamente el cincuenta por ciento de los pacientes, vuelven a padecer los mismos síntomas al dejar de tomar esta medicación.
  2. Inmunosupresores
  3. Corticoides junto a inmunosupresores durante tres o cuatro meses.
  4. Octréotido: un análogo de Somatostatina que ha comenzado a usarse recientemente con resultados esperanzadores.
• Tratamiento con Radioterapia: Tiene efecto antiinflamatorio. Se lleva a cabo cuando los tratamientos médicos no han sido suficientemente eficaces. Interesa hacerla con los nuevos Aceleradores para minimizar la radiación sobre estructuras cercanas, como puede ser el cristalino o la hipófisis.
• Tratamiento quirúrgico: Es necesario cuando existe un grave compromiso de la agudeza visual por afectación del nervio óptico. Puede ser precisa una descompresión de la órbita, para ampliar su capacidad y cirugía de los músculos retrooculares, unos tres meses después de la anterior intervención, si hay visión doble.