Síndromes hereditarios

Entre un 3 y un 5% de los casos de cáncer de colon corresponden a síndromes de cáncer hereditarios. Estos ocurren como resultado de heredar un gen alterado.

Esto significa que el individuo ha heredado un aumento de la probabilidad de desarrollar cáncer de colon o tumores asociados. En la mayoría de las familias con herencia de un gen alterado, varios individuos se verán afectados con cáncer.

Los dos síndromes hereditarios más comunes asociados con los cánceres colorrectales son la poliposis  adenomatosa  familiar y cáncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis (Síndrome de Lynch).

Los criterios fundamentales que orientan que podemos estar ante un síndrome de predisposición hereditaria a cáncer de colon son: 3 casos de cáncer de colon en 2 generaciones, uno de ellos antes de los 50 años; 3 casos de cánceres asociados al síndrome de Lynch (colon, útero, ovario, intestino delgado, vía biliar, vías urinarias, cerebrales, cutáneos); cáncer de colon diagnosticado antes de los 50 años, independientemente de la historia familiar.

Con la llegada de las nuevas técnicas moleculares y de imagen, se puede identificar a individuos con un alto riesgo de desarrollar distintos tipos de tumores, con el fin de lograr su detección precoz y eventualmente proceder a su tratamiento, aumentando de esta manera la supervivencia de los mismos.

Las consideraciones a la hora de decidir un estudio para valorar la implicación de la herencia en el desarrollo del cáncer son:

•     Los pacientes deben poseer una historia familiar altamente sugestiva de desarrollar un cáncer de origen hereditario.
•     Se debe garantizar la fiabilidad de la interpretación del resultado.
•     El resultado debe aportar una ayuda al diagnóstico, tratamiento y manejo del paciente; así como a la evaluación del riesgo de desarrollar la enfermedad o ser su portador, en alguno de sus familiares.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)

Es una enfermedad autosómica dominante que se caracteriza por múltiples pólipos (>100) o por la presencia de múltiples adenomas distribuidos a lo largo del intestino grueso. Representa un 1% de los carcinomas colorrectales y tiene una penetrancia del 100%. Cuando presenta manifestaciones extracolónicas se denomina síndrome de Gardner, mientras que si estas son a nivel del sistema nervioso central se llama síndrome de Turcot.

Desde el punto de vista genético, se han identificado que mutaciones o deleciones en el gen APC (Adenomatous Poliposis Coli), localizado en el cromosoma 5q21, son responsables de la PAF.

Las características clínicas de la enfermedad, como el número de pólipos y de tumores extracolónicos, dependen del tipo de mutaciones. Por tanto es importante esclarecer la naturaleza de las mismas lo antes posible, con el fin de realizar un correcto tratamiento tanto del paciente como de sus familiares directos.

Los criterios a seguir en el diagnóstico y manejo de pacientes con un posible PAF son la elaboración de un estudio clínico, mediante exploración clínica y colonoscopia, además del análisis molecular del gen APC. Con esto se tratará de esclarecer el grado de afectación colónica y extracolónica.

•     Si el estudio del gen APC es positivo se propondrá este a los familiares de riesgo, mientras que si fuera negativo, la recomendación es de seguimiento de los mismos.
•     Si a raíz de estos estudios resultara un familiar portador de la mutación, se debería establecer su riesgo de padecer la enfermedad.

CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSICO (CCHNP)

También llamado síndrome de Lynch, es una enfermedad autosómica dominante, que presenta con frecuencia otras manifestaciones extra colónicas como neoplasias de endometrio, ovario estómago, intestino delgado, entre otras. Dependiendo de la población estudiada su incidencia es de 1 a un 5% del cáncer colorrectal (CCR). En la población española representa un 2,5%.

El riesgo acumulado a lo largo de la vida de que un portador de una mutación en uno de estos genes desarrolle un tumor de colon es del 80%, mientras que el de padecer un carcinoma de endometrio es del 60%. Por otro lado, el riesgo de padecer un tumor de ovario o estómago en esta población, está entre el 10 al 15%, y es superior al de la población general de sufrir tumores de vías urinarias, intestino delgado, páncreas o tumores de piel.

El diagnóstico clínico de CCHNP se establece a partir de la historia familiar detallada del paciente y se basa principalmente en el enunciado de los protocolos de Amsterdam I y II. Con el fin de identificar una mayor proporción de pacientes con CCHNP, se han implementado un protocolo menos restrictivo que son los llamados criterios de Bethesda, aunque estos no son criterios diagnósticos de la enfermedad.

Criterios de Amsterdam I/II (deben cumplirse todos para el correcto diagnóstico)

• Mínimo 3 familiares con cáncer colorrectal o tumor asociado a CCHNP (endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, vías urinarias)
• Uno de los familiares debe ser en primer grado (hijo, padre o hermano)
• Mínimo dos generaciones consecutivas afectadas.
• Al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años.
• Debe excluirse el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar.
• Confirmación de los diagnóstico con informes anatomopatológicos.

Criterios de Bethesda revisados

•     Paciente con cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años.
•     Paciente con dos cánceres relacionados con CCHNP incluyendo sincrónico o metacrónico u otro tumor asociado a CSHNP independientemente de la edad.
•     Cáncer de colorrectal con histología, y IMS alto diagnosticado antes de los 60 años.
•     Al menos dos generaciones consecutivas afectas.
•     Cáncer colorrectal en uno o más familiares de primer grado con un tumor asociado a CCHNP, uno de los cánceres diagnosticado antes de los 50 años
•     Paciente con cáncer colorrectal con 2 o más familiares de primer o segundo grado con un tumor asociado a CCHNP, independientemente de la edad.
•     La identificación de mutaciones en alguno de los genes reparadores de ADN mencionados, permite confirmar el diagnóstico molecular de CCHNP.

En los pacientes que cumplen los criterios de Bethesda y en las familias que cumplen los de Amsterdam, se realizan estudios moleculares para la identificación de mutaciones en alguno de los genes reparadores de ADN

Cuando se haya detectado la mutación causal de la patología en un paciente, se recomienda el estudio de la misma en los familiares directos (padres, hermanos e hijos).