Cirugía conservadora de tumores de partes blandas

Bajo el término sarcoma se incluyen tumores derivados de los diversos tipos de células que conforman los tejidos que conectan entre sí las diferentes estructuras del cuerpo: hueso, músculo, ligamentos, grasa, vasos... El subgrupo anatómico de sarcomas más frecuentemente diagnosticados son los sarcomas de extremidad. Los más frecuentes son el liposarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y el sarcoma sinovial, aunque existe una gran variedad de subtipos histológicos.

Ante la sospecha de un tumor de partes blandas conviene no retrasar el acudir a un centro especializado. Dada la baja incidencia de esta enfermedad existen pocos centros con experiencia.

La aparición de recidiva, metástasis, o el hecho de ser tratado por quien no tiene experiencia puede ensombrecer mucho el pronóstico de una enfermedad que suele ser fácilmente curable en centros especializados.

La experiencia de la Clínica

La Clínica Universidad de Navarra cuenta con una amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento conservador de la extremidad en sarcomas, gracias a la metodología de trabajo multidisciplinar y a las técnicas quirúrgicas desarrolladas por el Dr. José Cañadell, ex-director del departamento de Cirugía Ortopédica y pionero en el tratamiento conservador de la extremidad.

Para poder desarrollar un protocolo eficaz en el tratamiento de los sarcomas es preciso contar con un equipo interdepartamental de profesionales que trabajen de manera conjunta y que se inicia con el diagnóstico adecuado que llevan a cabo los especialistas de Anatomía Patológica.

Además, se están desarrollando importantes líneas de investigación en el campo de la biología molecular, que permitirán desarrollar nuevas técnicas pronósticas, de diagnóstico diferencial y de seguimiento de este complejo grupo de enfermedades. Una vez alcanzado un diagnóstico y definida la extensión de enfermedad, es absolutamente imprescindible el trabajo multidisciplinar con la colaboración de oncólogos médicos -muy particularmente oncólogos pediátricos, por la elevada incidencia de este tipo de patología en niños y adolescentes-, radiólogos, radioterapeutas, cirujanos ortopédicos y, ocasionalmente, cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas.

Tratamiento del sarcoma

En muchos casos se precisa la administración de tratamientos de quimioterapia y radioterapia y, ocasionalmente, de quimioterapia intrarterial. Existen algunos procedimientos, en concreto la hipertermia con TNF, que han demostrado una alta tasa de control local de enfermedad, incluso en situaciones cuya única alternativa era la amputación.

Nuevos fármacos

El tratamiento de algunos tipos de sarcoma también se ha beneficiado de la incorporación de nuevos fármacos, como el STI-571 (Glevec®). Los tumores del estroma gastrointestinal son un subtipo de sarcoma muy infrecuente derivado de células que se localizan en la pared del tracto gastrointestinal. Habitualmente se diagnostican en fase muy avanzada, lo que hace muy complicada la resección quirúrgica radical. La incorporación del STI-571 (Glevec®) al arsenal terapéutico del oncólogo ha cambiado completamente el tratamiento de estos sarcomas y ha supuesto un gran avance en el pronóstico de esta enfermedad.

Estudios de laboratorio realizados en la Clínica Universidad de Navarra han puesto de manifiesto que existen complejos mecanismos de señalización y proliferación celular en los sarcomas de Ewing que pueden ser modulados por STI-571 (Glevec®). Estas observaciones han sido el punto de partida de un ensayo clínico en sarcomas de Ewing recidivados o refractarios que actualmente está en curso.

Braquiterapia de alta tasa

La aplicación de braquiterapia de alta tasa puede reducir la toxicidad en el tratamiento de los sarcomas. La braquiterapia es un tratamiento basado en isótopos radiactivos que liberan la radiación a corta distancia del tumor.

Se emplea en diversos tipos de tumores, aunque en los sarcomas resulta más sencillo dada su accesibilidad, al presentarse en las extremidades.

En términos generales, el tratamiento habitual de los sarcomas es la cirugía y en los casos en los que está indicado, se administra radiación postoperatoria. El problema que surge es que la dosis necesaria suele exceder las seis semanas y si el volumen de irradiación es muy extenso puede ocasionar secuelas a largo plazo.

La introducción de la braquiterapia dentro del protocolo de tratamiento permite reducir la dosis de radiación externa, con lo que disminuyen los efectos secundarios derivados de ésta. 

Una de las indicaciones de la braquiterapia en la que la Clínica Universidad de Navarra tiene experiencia es el tratamiento de sarcomas de partes blandas asociado a resección quirúrgica. Una vez que el cirujano ha resecado el tumor colocamos en la zona un número de catéteres que varía en función del tamaño del tumor.

Tras 24 ó 48 horas realizamos un escáner de la zona y con las imágenes obtenidas realizamos un cálculo dosimétrico. A continuación, preparamos el plan de tratamiento más adecuado, ajustando la dosis de irradiación a la cantidad de tejido tumoral residual que persiste.

Según sean las características del tumor, el tratamiento con braquiterapia se puede complementar con radioterapia convencional. En concreto, cuando se trata de un sarcoma de partes blandas primario, que no ha recibido tratamiento previo, se administra una dosis de radiación con braquiterapia en el periodo postoperatorio inmediato y se completa posteriormente con radioterapia externa convencional. En los pacientes que tienen tumores recurrentes que ya han recibido radioterapia el tratamiento de radiación se realiza en su totalidad vía braquiterapia.

Se trata de un tratamiento asociado a cirugía y a otras modalidades terapéuticas convencionales, como la radioterapia externa, que en nuestra experiencia preliminar consigue el control local de la enfermedad en más del 95% de los casos. Por desgracia, la causa principal por la que recurre la enfermedad es el desarrollo de metástasis. Por otro lado, entre las ventajas de la aplicación de braquiterapia destaca la reducción de toxicidad importante a menos del 10% de los pacientes.

En los últimos años se han perfeccionado el desarrollo de nuevos vehículos de radiación. Es el caso de las fuentes de alta tasa, técnica incorporada por la Clínica. Tradicionalmente las fuentes de radiación quedan almacenadas dentro del paciente durante varios días, tiempo en el que el paciente emite radiación. Esto le obliga a permanecer en una unidad de aislamiento plomado, con un régimen de visitas y de atención sanitaria restringido. Las fuentes de alta tasa administran la radiación en pequeños cursos, incluso varias veces al día. Durante el resto del tiempo el paciente tiene implantados los catéteres pero no son radiactivos, lo que le permite recibir una asistencia normal. Este sistema supone una gran ventaja para los pacientes, en especial para los niños, sobre todo teniendo en cuenta que el sarcoma de partes blandas es unos de los tumores más frecuentes en pacientes pediátricos.

Además de ofrecer resultados similares a los obtenidos con técnicas convencionales, las fuentes de alta tasa aportan varias ventajas, como la reducción del coste de inversión inicial, puesto que no exige la construcción de unidades plomadas. Asimismo, estas fuentes permiten optimizar la implantación con la dosimetría, con lo que se establece un plan de irradiación mucho más preciso. La incorporación de esta técnica permite que algunos tratamientos de braquiterapia se realicen ya de manera ambulatoria.