Insuficiencia cardiaca

Constituye una de las enfermedades más frecuentes a la que se enfrentan los cardiólogos y cirujanos cardiacos en su práctica clínica diaria, siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular, con una supervivencia a los 5 años del 50%.

Afecta a entre el 1 y 2% de la población mayor de 40 años, y al 10% de la población mayor de 60 años. Se calcula que en España unas 200.000 personas entre 40 y 60 años, y más de 500.000 mayores de 60 años, requieren atención sanitaria por insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, la insuficiencia cardiaca tiene un gran impacto en el gasto sanitario ya que es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, generando más de 74.000 hospitalizaciones al año en nuestro país. El envejecimiento paulatino de la población y el aumento de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca (debido a los avances en el tratamiento médico) son las causas de su aumento progresivo en nuestro país.

En Estados Unidos, donde es posible cuantificar el gasto sanitario, se ha estimado en unos 38 mil millones de dólares al año. El manejo multidisciplinario de estos pacientes va desde el tratamiento farmacológico múltiple (y la cirugía cardiaca convencional) hasta tratamientos más complejos como el trasplante cardiaco o la implantación de dispositivos de asistencia ventricular.

En este gran abanico terapéutico, los dispositivos de asistencia ventricular están destinados a pacientes con insuficiencia cardiaca grado IV refractarios a cualquier otro tratamiento médico o quirúrgico, al margen del trasplante cardiaco.

Asistencia mecánica

La asistencia mecánica, también llamada asistencia circulatoria o ventricular, son unos dispositivos mecánicos compuestos por un sistema de propulsión hidráulica (bombas de asistencia) que, conectados al sistema circulatorio (vasos o cavidades del corazón), son capaces de reemplazar la función cardiaca de forma temporal o definitiva.

Con la invención de la primera bomba de rodillos, desarrollada por DeBakey en 1934, comienza una nueva era de la cirugía cardiaca que ha seguido un camino imparable hasta nuestros días. En 1953, gracias al uso de dichas máquinas, Gibbon realiza la primera circulación extracorpórea en un paciente. Tras muchos años de trabajo y estudios de laboratorio, en 1966, el grupo de Kantrowitz implantó a dos pacientes un sistema de asistencia vetricular paracardiaca que recogía la sangre de la aurícula izquierda y la reinfundía en la arteria femoral. Los primeros pasos habían sido dados, y todo el mundo comenzó a entender que la misión de la asistencia mecánica era disminuir la precarga (y por tanto la presión intraventricular), disminuyendo de esta manera el consumo de oxígeno. Esto permitiría al músculo cardiaco permanecer en reposo hasta la recuperación parcial o total de su función.

En agosto de 1966, DeBakey realizó la primera asistencia mecánica paracorpórea en un paciente de 37 años al que era imposible desconectar de la bomba corazón-pulmón. Ante esta situación, decidió mantener al paciente en asistencia ventricular izquierda durante 10 días, al cabo de los cuales la desconexión fue posible.

Con el primer trasplante cardiaco realizado por el Dr. Christian N. Barnard en diciembre de 1967, se abre una nueva puerta al tratamiento de la insuficiencia cardiaca terminal. Hoy en día el trasplante cardiaco es una técnica quirúrgica casi habitual que en la Clínica Universidad de Navarra cuenta con unos resultados excelentes y una supervivencia del 75% a los cinco años.

No obstante, desde hace una serie de años el número de donantes parece haber alcanzado su límite, mientras que el número potencial de receptores sigue aumentando de una manera importante. Es así como surge la idea de reemplazar la función cardiaca con dispositivos de asistencia ventricular intra o paracorpóreas en paralelo, que permitan mantener las funciones vitales por un periodo más o menos largo. El mantenimiento de una adecuada presión arterial gracias a la asistencia ventricular permite una correcta perfusión de órganos vitales como el cerebro, riñón e hígado, permitiendo su buen funcionamiento y evitando así el llamado fracaso multiorgánico.

Según la intencionalidad de la implantación, podríamos clasificar los dispositivos de asistencia ventricular, en tres grandes grupos:

• Ayuda a la recuperación de la función cardiaca.
• Puente al trasplante cardiaco.
• Terapia definitiva.

¿Qué es un dispositivo de asistencia mecánica?

La asistencia mecánica es un dispositivo, normalmente electromecánico, que actúa como una bomba; recupera la sangre por un conducto y la expulsa por otro hacia la circulación sistémica. Consta de tres partes, la bomba propiamente dicha (ver fotos), los conductos de conexión con la circulación sanguínea o corazón (uno de entrada y otro de salida) y la consola con el sistema de control y alimentación (baterías y sistema conexión eléctrica).

Se clasifican según varias características:

• Dependiendo de su localización con respecto al paciente:
  • Extracorpóreas: alejadas del paciente con tubos de conexión bastante largos.
  • Paracorpóreas: fuera del cuerpo pero muy próximo a este con tubos de conexión muy cortos.
  • Intracorpóreas: dentro del cuerpo prácticamente en contacto con el corazón.
• Dependiendo del modo del flujo:
  • Pulsátiles: flujo pulsátil similar al flujo cardiaco.
  • Centrífugas: flujo continuo sin onda de pulso.
• Dependiendo del mecanismo de funcionamiento:
  • Neumáticas: son normalmente de tipo pulsátil y funcionan mediante pulsos de aire o sistemas eléctricos.
  • Electromagnéticas: mecanismos electromagnéticos que funcionan mediante sistemas eléctricos o de levitación magnética.

¿Cómo funcionan los dispositivos de asistencia mecánica?

Estos dispositivos tienen la misión de remplazar la función del corazón parcial o totalmente recuperando la sangre antes de que llegue a los ventrículos (izquierdo o derecho) y bombeándola a las arterias que salen de éstos: la aorta (en el caso de asistencia ventricular izquierda) o la arteria pulmonar (en el caso de asistencia ventricular derecha). El tipo de flujo generado por estas bombas depende de los modelos, pudiendo ser pulsátil (similar al latido del corazón) o continuo (en estos casos no existe onda de pulso). La duración del soporte puede variar según los casos y la indicación entre días, meses o años.

¿Cuánto tiempo se puede tener un dispositivo de asistencia ventricular?

Todo depende de la indicación con la que se implantó la asistencia mecánica:

• Si la intención fue recuperar al ventrículo dañado, el tiempo medio de asistencia varía entre unos días y varias semanas, tras las cuales, una vez recuperada la función ventricular, se retira el dispositivo de asistencia.
   
• Si el implante se realizó en un paciente en lista de espera para trasplante cardiaco, la asistencia se retira en el momento del trasplante. Normalmente este último grupo de pacientes suelen estar con la asistencia unos pocos meses, dependiendo del tiempo necesario para encontrar un órgano adecuado.
   
• Finalmente, en aquellos casos en los que el implante se realiza de forma permanente (asistencia definitiva) el paciente es dado de alta con el dispositivo y debe seguir controles periódicos con su equipo médico.

¿Son difíciles de implantar y utilizar?

Estos dispositivos requieren de un equipo quirúrgico con experiencia suficiente, ya que su implantación suele hacerse en pacientes complejos con múltiples patologías asociadas. Por otro lado, su manejo postoperatorio requiere de un equipo multidisciplinar para solucionar las posibles complicaciones que puedan surgir.