Cirugía de la aorta torácica

La aorta se divide en cuatro porciones anatómicas:

a) La aorta ascendente (la porción inicial a la salida del corazón)
b) El arco o cayado aórtico
c) Torácica descendente
d) Abdominal

Las principales patologías que con mayor frecuencia afectan a la aorta son los aneurismas y las disecciones.

Los aneurismas son dilataciones de una zona de la pared de la aorta que se encuentra debilitada. Los aneurismas que involucran la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta torácia descendente se denominan aneurismas torácicos. Estos aneurismas pueden romperse una vez que alcanzan un determinado diámetro. Es una emergencia quirúrgica con una elevada mortalidad, incluso antes de que el paciente llegue al hospital. De hecho, la cirugía de urgencia en un aneurisma aórtico roto conlleva un elevado riesgo de mortalidad de entre el 25 al 50%, mucho más elevado que el de la cirugía electiva, que es menor del 8%. 

Los aneurismas también pueden presentar una disección, esto es un desgarro de las capas de la pared aórtica. Cuando la disección ocurre en la aorta ascendente o el arco aórtico, es una emergencia que pone en riesgo la vida y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato, dada la alta posibilidad de rotura. Si la disección ocurre en las porciones torácica descendente o abdominal de la aorta, su tratamiento rara vez incluye cirugía. El control de la presión arterial y del dolor consigue, en la mayoría de los casos, solucionar el problema. Sin embargo, la pared de la aorta disecada queda debilitada y puede ser lugar de desarrollo, en un futuro, de un aneurisma. Para controlar su evolución, se realizarán tomografías.

Las causas más frecuentes son:

• Degeneración quística de la capa media de la arteria
• Arterioesclerosis
• Alteraciones del tejido conectivo
• Válvula aórtica bicúspide
• Otras causas: infecciones, enfermedades inflamatorias, etc.

Sintomatología

La mayoría de los aneurismas torácicos son asintomáticos y se descubren al realizar estudios de imágenes (radiografía de tórax, TAC, RMN, etc.) realizados por otros motivos. Cuando los aneurismas alcanzan un gran tamaño, los síntomas dependerán de su localización.

Los aneurismas de la aorta ascendente pueden generar una insuficiencia de la válvula aórtica, cuyos síntomas corresponden a la afectación valvular: fatiga, falta de aliento, palpitaciones e hinchazón de los tobillos.

Los aneurismas del arco aórtico pueden causar molestias en la espalda o en la parte superior del tórax. Sin embargo, en aneurismas de gran tamaño pueden comprimir estructuras adyacentes causando dificultades para tragar o alteraciones en la voz (ronquera).

Los aneurismas torácicos descendentes son, en la mayor parte de los casos, asintomáticos. Sin embargo, pueden causar en algunos casos dolor de espalda. En contraste, los aneurismas abdominales y toracoabdominales pueden presentar una sensación pulsátil en el abdomen superior. Asimismo, pueden presentar dolor lumbar con el aumento de tamaño.

Mientras que los síntomas de los aneurismas torácicos estables son vagos y poco específicos, la ruptura o disección de los mismos produce una sintomatología característica: sensación repentina de desgarro en el pecho acompañado de un dolor muy intenso en la espalda localizado entre los dos omóplatos. Los mareos y la dificultad para hablar y caminar pueden acompañar estos síntomas agudos. Todas las personas con estos síntomas, y en especial los pacientes con diagnóstico conocido de una aneurisma torácico, deben acudir a un servicio de urgencias.

Diagnóstico

Se puede sospechar de la presencia de los aneurismas torácicos en una radiografía de tórax de rutina. Sin embargo, el estudio de diagnóstico más eficaz es el escáner (TAC) o la resonancia magnética (RMN). La ecocardiografía se utiliza para evaluar la función de la válvula aórtica y para evaluar el diámetro de la aorta ascendente.

Una vez hecho el diagnóstico de un aneurisma torácico, deben realizarse controles de seguimiento con el especialista para vigilar el tamaño del aneurisma.

Se realizará una cirugía si se produce un aumento rápido del diámetro del aneurisma en un período breve o si este alcanza un diámetro crítico. De manera habitual, el seguimiento incluye un TAC o RMN cada 6 a 12 meses, dependiendo del diámetro del aneurisma.

La tasa de crecimiento de un aneurisma es de 0,1 cm/año en a la aorta ascendente y de 0,2 cm/año en la aorta torácica descendente.

Tratamiento

En aneurismas de la aorta ascendente, el tratamiento quirúrgico está indicado cuando la tasa de crecimiento anual es superior a 0,5 cm/año o su diámetro es igual o mayor de 5,5 cm. Si existen patologías asociadas (enfermedad coronaria o valvular que requieran tratamiento quirúrgico), está indicado el reemplazo del aneurisma con un diámetro de 4,5 cm.

En los aneurismas de aorta torácica descendente esta indicado su reemplazo con diámetros superiores a 6,5 cm.

En casos especiales, se indica la cirugía con diámetros menores. Cuando existe una válvula bicúspide, está indicado el reemplazo del aneurisma de aorta ascendente cuando este alcanza un diámetro de 5 cm. En el caso de la enfermedad de Marfán, el valor límite para el tratamiento quirúrgico en los aneurismas de la aorta ascendente es de 4,5 cm.

Los casos de disección aguda de aorta constituyen una urgencia quirúrgica cuando está afectada la aorta ascendente, dado el gran riesgo de ruptura espontánea y la elevada mortalidad. Si solo está afectada la aorta torácica descendente, el tratamiento consiste en el control de la presión arterial y el dolor. En este último caso, la cirugía está indicada cuando existan complicaciones como alteraciones digestivas, renales o hemorrágicas.

Actualmente, el único tratamiento en los aneurismas de aorta ascendente es reemplazar la parte dilatada por un tejido sintético (Dacron®). Se realiza mediante cirugía convencional.

El tratamiento quirúrgico consistirá en el reemplazo de la parte enferma de la aorta por un tubo de tejido sintético de Dacron. En los aneurismas de aorta ascendente y arco aórtico, el tratamiento indicado es el reemplazo de la porción enferma. En los casos de aneurisma de aorta torácica descendente, la Clínica Universidad de Navarra raliza, cuando esté indicado, la reparación por medio de técnicas endovasculares.

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