Oncología Radioterápica

La Clínica Universitaria de Navarra es el único centro de España y el que más experiencia acumula en Europa en el tratamiento de los tumores hepáticos mediante la radioembolización. “La técnica consiste en inyectar unas esferas marcadas con Ytrio-90, de muy pocas micras de tamaño, en la arteria hepática, desde donde se dirigen preferentemente a la zona tumoral. Allí se quedan alojadas y emiten radiación, lo que daña las células tumorales”, explica el doctor Bruno Sangro, especialista de la unidad de Hepatología de la Clínica. En los casi tres años de experiencia, desde que en septiembre de 2003 comenzase su aplicación en la Clínica, se ha evaluado a 95 pacientes con cáncer hepático primario o metástasis hepáticas de otros tumores. De éstos, 78 han sido tratados y tres están pendientes de ello. Los 14 restantes fueron descartados porque se vio que el procedimiento podía no ser útil o incluso tener consecuencias nocivas. El tratamiento es complejo y precisa de la colaboración estrecha de los departamentos de Medicina Nuclear, Radiología Convencional e Intervencionista, Hepatología y Oncología. En los tumores primarios de hígado, también llamados hepatocarcinomas, (una treintena de los tratados) los resultados muestran que “el tratamiento es muy eficaz para evitar que las lesiones tratadas crezcan: consigue el control -no la erradicación- de la enfermedad en más del 90% de los casos, a veces durante periodos muy prolongados”. Sin embargo, no evita que puedan aparecer nuevas lesiones en el hígado o en otros órganos. Con todo, el Dr. Sangro incide en que “es un buen tratamiento paliativo a añadir a otros de los que ya disponemos en la Clínica Universitaria de Navarra para los tumores primarios”. El balance que realiza el especialista de la Clínica Universitaria de Navarra de estos casi tres años de experiencia es muy positivo: “Hemos mejorado la forma de seleccionar a los pacientes y de efectuar el tratamiento, y esto nos ha permitido reducir al mínimo los efectos secundarios”. Aunque el control de la enfermedad se produce en un elevado número de casos, el tiempo por el que se logra es muy variable. No obstante, los dos primeros pacientes tratados hace casi tres años en la Clínica viven con la enfermedad controlada.

Metástasis hepáticas

Además, se trata a pacientes con metástasis hepáticas, principalmente con tumores gastrointestinales, de mama, renales y de pulmón. En los casos de cáncer de colon la técnica se aplica en pacientes “que ya han recibido prácticamente todas las alternativas de tratamiento posible y se emplea de manera concurrente con terapias sistémicas. El control local de la enfermedad es relativamente bueno porque la mayoría la mayoría de las recaídas son fuera del hígado”, asegura el doctor Javier Rodríguez, del departamento de Oncología de la Clínica Universitaria. La media de vida en estos casos oscila entre los 9 y los 12 meses. En los casos de tumores mamarios y renales se ha observado que tras más de dos años de seguimiento, “la mayoría no ha recaído, y se han logrado controles muy prolongados de la enfermedad”. En otros tipos de tumores tratados el control oscila entre los 6 y los 12 meses. El doctor Rodríguez considera que “en los tumores gastrointestinales los datos avalan que la técnica es eficaz como tercera o cuarta línea, lo que indicaría su potencial beneficio en pacientes menos pretratados”. De hecho, hay estudios internacionales en marcha que favorecen el uso de radiación en primera línea y en personas que no pueden optar a una cirugía. Por esto, de cara al futuro, el especialista de la Clínica estima que esta técnica se puede adelantar a estadios iniciales, aprovechando una buena valoración previa y combinándola con otros procedimientos.

Ventajas e indicaciones

El tratamiento de los tumores hepáticos mediante radioembolización tiene la ventaja de que no es un procedimiento exclusivo. Según explica el doctor Sangro, “se puede administrar en combinación con la quimioterapia, en aquellos tumores que sean sensibles a este tratamiento. Además, se tolera bien, no requiere grandes ingresos hospitalarios, (habitualmente los pacientes permanecen ingresados un único día), y tiene un riesgo de complicaciones bajo”. La radioembolización ha demostrado su utilidad a lo largo de los últimos años en Estados Unidos, Canadá y Australia para el tratamiento de tumores hepáticos. En la actualidad se realiza también en una veintena de centros en Europa. La técnica incorporada en la Clínica está especialmente indicada para tratar tumores primarios (hepatocarcinomas), y también secundarios, sobre todo, metástasis de cáncer de colon y de tumores endocrinos. La mejor terapéutica es la extirpación quirúrgica. Sin embargo, en ocasiones el hepatocarcinoma no se puede operar y entonces las posibilidades de tratamiento son escasas. “La radioembolización supone una alternativa eficaz para aquellos casos en lo que el hígado aloja varios tumores y no pueden ser extirpados. Esta técnica no sustituye a la cirugía sino que aporta la posibilidad de tratamiento a situaciones que hasta ahora no tenían ninguna opción terapéutica”. El cáncer de colon es el segundo tumor más frecuente en nuestro medio. Además, el órgano donde más frecuentemente aparecen las metástasis de otros tumores es el hígado. “Se ha demostrado que estas esferas frenan y reducen la enfermedad en tumores de colon con metástasis hepáticas que hayan recidivado tras otros tratamientos sistémicos. Incluso hay estudios comparativos con grupos en los que se combinan quimioterapia y esferas frente a otro grupo de pacientes que sólo reciben quimioterapia. El grupo que recibió el tratamiento combinado mostró a medio plazo una probabilidad de reducción de enfermedad metastásica y un tiempo de supervivencia significativamente superiores”, explican los doctores Jesús García Foncillas y Javier Rodríguez, especialistas del departamento de Oncología de la Clínica. Los datos obtenidos permiten valorar la posibilidad de administrar de forma combinada las microesferas con quimioterapia dirigida específicamente al hígado, de forma que se reduzca el tumor y pueda ser resecado quirúrgicamente. “Un paciente con metástasis hepática de un tumor de colon mejora hasta en un 60%, pero si sólo se consigue una mejoría que no permita una resección, la supervivencia no supera los 20 meses. Por su parte, si se consigue inducir una respuesta que haga factible la intervención quirúrgica, la mediana de supervivencia se duplica”. Mientras los especialistas en Hepatología atienden los hepatocarcinomas, el departamento de Oncología participa en la selección de aquellos pacientes con metástasis hepáticas que pueden beneficiarse de este tratamiento. “Una vez realizado el procedimiento llevamos a cabo el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Para ello realizamos pruebas de escáner torácico y abdominal, y resonancia magnética de abdomen. Con ello comprobamos cuánta carga tumoral había al principio y cuánta queda después del tratamiento. Además, si hay reducción, valoramos cuánto tiempo se mantiene a lo largo del tiempo. Para ello incluimos a los pacientes en un programa de revisiones periódicas para hacer un seguimiento de su situación. Hacemos una evaluación del tiempo en que la enfermedad está controlada y vemos si este protocolo mejora significativamente las perspectivas. Esto nos haría pensar en aumentar las indicaciones”, relatan los especialistas de Oncología. Si se confirma su eficacia, se podría plantear adelantar el tratamiento, de modo que se aplicaría a pacientes con mejor estado general, con menos carga tumoral y con más posibilidades de mejoría. Cuando hay un riesgo de que las esferas accedan al tubo digestivo se contraindica el tratamiento. Además, tampoco se recomienda realizarlo a pacientes en los que, en la evaluación previa, se observa que el tumor capta pocas esferas, por lo que se prevé, de este modo, que no va a ser eficaz.

Procedimiento

Este procedimiento terapéutico se caracteriza por radiar directamente los tumores, respetando el hígado sano. “Las microesferas se inyectan a través de un catéter en la arteria hepática, único vaso que irriga las zonas tumorales del hígado, lo que garantiza que la radiación llegue de forma preferente a la zona tumoral. Hasta ahora disponíamos de técnicas de irradiación externa relativamente selectiva para tumores únicos. La radioembolización aporta la novedad de que se administra directamente desde dentro del órgano y sirve para cuando los tumores son múltiples”, señala el doctor Sangro. Las microesferas están marcadas con Ytrio-90 y transmiten la radiación al implantarse en la zona tumoral. Sus efectos son valorables a partir de los dos meses. Una vez establecida la indicación de las microesferas los especialistas de Medicina Nuclear se encargan de confirmar la idoneidad del tratamiento y de calcular la dosis adecuada para cada paciente. Según indica el doctor José Richter, director del servicio de Medicina Nuclear de la Clínica Universitaria, “el objetivo principal de estos tratamientos es asegurar que las esferas radiactivas se dirigen exclusivamente al lugar indicado. Sin embargo, hay situaciones en las cuales debido a problemas circulatorios o de conexión de los vasos las esferas pueden ir al pulmón o a otros órganos, como el estómago o las asas intestinales, lo que podría causar un daño secundario importante”. Por este motivo, una semana antes del tratamiento, y en colaboración con el Servicio de Radiodiagnóstico, se realiza una simulación del tratamiento, que comienza con la cateterización por vía arterial periférica hasta llegar a la arteria hepática. “En primer lugar hacemos una arteriografía hepática con el objetivo de ver la anatomía arterial del hígado y, por tanto, los vasos que están nutriendo al tumor. La arteria hepática tiene muchas variantes anatómicas, por lo que hay ramas que nutren a otras zonas como el duodeno, la vesícula biliar. Por este motivo debemos delimitar la vascularización hepática, para que el tratamiento se dirija preferentemente al hígado. Gracias al sistema de angiografía digital podemos hacer reconstrucciones tridimensionales de los vasos, con lo que obtenemos un estudio anatómico mucho más preciso”, explican los doctores José Ignacio Bilbao y Antonio Martínez de la Cuesta, especialistas en Radiología Intervencionista y piezas clave en garantizar la eficacia y seguridad del procedimiento.

Durante la planificación, en vez de infundir esferas de Ytrio-90, se utilizan macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio. “Se trata de un radiotrazador cuyo comportamiento hemodinámico es similar al utilizado para el tratamiento y con el que se puede realizar una gammagrafía para cuantificar la distribución del radiotrazador por el organismo con el fin de evaluar posibles escapes de las esferas durante el tratamiento. Hay que tener en cuenta que un escape de las microesferas marcadas con Ytrio-90 a según qué órganos puede resultar dañino. Gracias a la gammagrafía previa garantizamos la seguridad del tratamiento y calculamos la dosis indicada a cada paciente”, asegura el doctor José A. Richter. Una vez confirmada la idoneidad del tratamiento se prepara, de forma individualizada para cada paciente, el kit de administración del Ytrio, que posteriormente será infundido por los especialistas del servicio de Radiodiagnóstico. Este proceso exige la supervisión de los radiofísicos, cuya labor se centra en la protección radiológica y en el cálculo de la dosis. “Antes de administrar un tratamiento radiometabólico debe hacerse una estimación de la dosis que va a recibir el órgano ya que la cantidad de Ytrio-90 tiene que ser individualizada para cada paciente. A través de pruebas de imagen, como escáner o resonancia magnética, se valoran las características del tumor, si es único o múltiple, y su proporción respecto al hígado sano. En nuestros cálculos tenemos en cuenta también la superficie corporal del paciente. Con todos esos valores indicamos la dosis óptima con el fin de irradiar al máximo el tumor y lo menos posible el hígado sano”, argumenta el doctor Josep Martí, radiofísico del servicio de Medicina Nuclear.