Hepatología

• El centro hospitalario obtiene mejores tasas medias que los registros de trasplantes de hígado español, europeo y estadounidense.
• Una alta calidad asistencial y un estrecho seguimiento del paciente trasplantado, claves fundamentales de los elevados índices de supervivencia.
• Se trata de uno de los tres hospitales españoles que realizan trasplantes hepáticos de donante vivo en adultos con 16 efectuados hasta la fecha.

La Clínica Universidad de Navarra consigue un 90% de supervivencia en pacientes trasplantados de hígado un año después de la intervención quirúrgica. Se trata de una de las mejores tasas si se comparan con las medias de supervivencia en trasplantes hepáticos presentadas por los registros español, europeo y estadounidense. Así, a un año de la cirugía, la tasa de supervivencia obtenida en este centro hospitalario es del 90%, respecto al 84% del registro español, al 82% del europeo y al 87% del americano. La superioridad se mantiene asimismo en la supervivencia a cinco y a diez años (como puede observarse en la gráfica adjunta).

"Una alta calidad quirúrgica y médica y un seguimiento posterior de los pacientes muy estrecho para conseguir un diagnóstico precoz de posibles complicaciones son las claves de los elevados índices de supervivencia que presenta la Clínica en los trasplantados hepáticos", describe el doctor Jorge Quiroga, director del Departamento de Medicina Interna y especialista en Hepatología de la Clínica Universidad de Navarra.

Cabe destacar que los trasplantes practicados en la Clínica constituyen el Programa de Trasplante Hepático de Navarra, desarrollado de forma conjunta con los hospitales públicos de la Comunidad foral. La extracción de órganos es realizada habitualmente por el equipo de cirujanos del Hospital de Navarra y el trasplante al paciente receptor, por los especialistas de la Clínica. El actual equipo médico responsable de los trasplantes hepáticos está constituido por los cirujanos Fernando Pardo, Fernando Rotellar y Pablo Martí y por los hepatólogos Ignacio Herrero, Jorge Quiroga, Bruno Sangro, Mercedes Iñarrairaegui, Félix Alegre y Delia D´Avola, todos especialistas de la Clínica Universidad de Navarra. En el Hospital de Navarra, el equipo encargado de las extracciones está liderado por los cirujanos Miguel Lera, Javier Herrera y Cruz Zazpe.

Este año se cumple el 20 aniversario del primer trasplante hepático realizado en la Comunidad foral. En estas dos décadas, la Clínica ha realizado un total de 382 trasplantes hepáticos en 367 pacientes (15 fueron retrasplantados con posterioridad). "Hace 20 años, la puesta en marcha del programa de trasplantes hepáticos -destaca el doctor Quiroga- fue una labor de toda la Clínica en la que colaboraron numerosos departamentos, entre los que figuran de modo destacado Cirugía, Hepatología, Anestesia, Farmacología, Hematología, Radiología, Anatomía Patológica, Bioquímica y el personal de Enfermería. Fue un éxito de un trabajo en equipo".

Durante el último año, el equipo de cirujanos de la Clínica ha realizado un total de 26 trasplantes hepáticos. De esta cifra, 6 fueron de donante vivo, una actividad iniciada hace siete años. La Clínica Universidad de Navarra es uno de los tres hospitales españoles que actualmente realiza cirugía de trasplante de hígado de donante vivo en adulto, junto al Clínic de Barcelona y al 12 de Octubre de Madrid. En total se efectuaron nueve trasplantes de esta naturaleza el año pasado en España.

El primero, en 1990

El inicio del Programa de Trasplante Hepático fue consecuencia de la necesidad clínica de poder ofrecer una alternativa a los pacientes con enfermedad hepática terminal. En 1988 se inició en la Clínica la preparación del programa auspiciado por el doctor Jesús Prieto, director del Departamento de Medicina Interna y de la Unidad de Hepatología. La llegada de los doctores Álvarez-Cienfuegos y Pardo con experiencia previa en trasplante hepático supuso el impulso definitivo al proyecto.

El primer trasplante de hígado efectuado en el centro hospitalario pamplonés se realizó el 26 de abril de 1990. Fue una operación de 9 horas de duración en la que se necesitaron trasfundir hasta once litros de sangre. Además, la actividad del equipo quirúrgico comenzó muchas horas antes del trasplante en sí, ya que en aquellos primeros años era bastante habitual que los cirujanos tuvieran que desplazarse hasta el hospital donde se encontraba el donante, cualquiera que fuera el punto geográfico, y proceder también a la extracción de los órganos y a su posterior traslado hasta la Clínica, recuerda el doctor Fernando Pardo, especialista en Cirugía General de la Clínica Universidad de Navarra y director del Área de Cirugía Hepatobiliopancreática.

"Cuando empezamos a hacer trasplantes, no se hacían ni en el País Vasco, ni en Cantabria, ni en Asturias, ni en Galicia. Así que nos correspondía atender toda la zona norte. Por este motivo, en aquellos primeros años el equipo de cirujanos de la Clínica se veía obligado a viajar con frecuencia porque nos encargábamos de todas las extracciones de los donantes del norte de España", apunta el doctor Pardo.

De forma paulatina, la práctica de los trasplantes se fue extendiendo por los hospitales de las demás comunidades norteñas, de forma que los cirujanos de la Clínica se limitaron en mayor medida a la cirugía de implante del injerto. "Actualmente seguimos integrados en la zona norte pero prácticamente todos nuestros injertos provienen de los donantes de Navarra", indica el cirujano. En estas dos décadas, los principales avances en trasplante hepático se han centrado en la técnica quirúrgica, en la experiencia de los equipos quirúrgicos y de hepatólogos, en el manejo de los tratamientos farmacológicos y en el seguimiento de los pacientes trasplantados.

Avances quirúrgicos

En este sentido, el doctor Pardo apunta que, en los inicios, la cirugía de trasplante era la más larga y compleja de todas, con una media de 8 a 10 horas de duración y con un elevado compromiso de la vida del paciente, ya que, entre otras cuestiones, durante la intervención se producían importantes hemorragias. "Poco a poco se fueron introduciendo mejoras técnicas que han conseguido que la cirugía sea más rápida y segura para el paciente", afirma el especialista. Actualmente, una cirugía de trasplante se sitúa en unas 4 ó 5 horas de quirófano, por debajo de muchas operaciones dirigidas al tratamiento de diferentes tipos de cáncer.

A juicio del especialista, entre las principales mejoras de la técnica quirúrgica figura la preservación de la vena cava, que antes era necesario seccionar. "Esta cuestión ha contribuido de modo fundamental a la estabilidad hemodinámica del paciente lo que repercute en un mejor control por parte de los anestesistas". La preservación de la cava evita los graves episodios de sangrado habituales en los inicios de esta cirugía. "Pero sobre todo, lo que ha incidido en una mejora más importante de estas intervenciones -subraya el doctor Pardo-  es la mayor experiencia de todo el equipo, cirujanos, anestesistas y enfermería".

Los progresos médicos han repercutido también en un postoperatorio más leve. "Al principio, lo habitual después de una operación de trasplante hepático es que el paciente permaneciera, al menos, 3 ó 4 días en la UCI", advierte. Ahora, lo normal es que permanezca entre 24 y 48 horas en cuidados intensivos. En similar proporción se ha reducido el ingreso total, pasando de un mes de permanencia hospitalaria a los 8 ó 10 días de media actuales.

Nuevos fármacos y dosificaciones

Para el doctor Quiroga, las principales diferencias entre los inicios y la actualidad del trasplante hepático radican también en los cambios en la inmunosupresión. "Actualmente apenas se utiliza la ciclosporina, fundamental hace 20 años", recuerda. Como consecuencia de las mejoras quirúrgicas y de los avances en la inmunosupresión "los postoperatorios actuales son globalmente menos complejos", añade.

Además, entre los progresos que contribuyen a una mejor calidad de vida del paciente trasplantado figuran los ya mencionados nuevos fármacos, pero también los cambios en la dosificación, destaca el doctor Herrero. "En este campo ha habido una evolución, no sólo tenemos mejores fármacos, sino que sabemos utilizarlos mejor", explica. Durante los primeros años, los principales esfuerzos de los especialistas se invertían en evitar que el injerto resultase rechazado, por lo que se administraban dosis muy elevadas de inmunosupresores, lo que a su vez provocaba un aumento del riesgo de infecciones. "Actualmente, la posibilidad de un rechazo no es preocupante", subraya el especialista. El manejo de estos pacientes ha progresado en estas dos décadas en cuanto a evitar de forma eficaz el rechazo con dosis menores de inmunosupresores, administradas individualizadamente y controladas mediante revisiones periódicas.

Por tratarse de pacientes inmunodeprimidos, el riesgo de infecciones aumenta respecto a otro tipo de enfermos. En este sentido, el doctor Herrero subraya asimismo el avance en los fármacos antiinfecciosos. "Hoy contamos con nuevos medicamentos muy eficaces para hacer frente a virus, bacterias y hongos". Al mismo tiempo, el seguimiento individualizado de cada paciente también contribuye a una mejor calidad de vida, ya que posibilita una dosificación más favorable de las medicaciones y un control más estrecho de posibles nuevas enfermedades.

El trasplante de donante vivo, un hito

En los últimos años, el aumento de las listas de espera para trasplante hepático, debido principalmente a la disminución de fallecidos en accidentes de tráfico, planteó en los países occidentales la necesidad de abordar los trasplantes de hígado de donante vivo. Sin embargo, según el doctor Pardo, los programas de trasplantes hepáticos entre vivos avanzan muy lentamente. Las razones de este estancamiento y de que en adultos sólo los practiquen tres hospitales españoles residen, en opinión del cirujano, "en que se trata de un trasplante muy exigente que requiere una dedicación importante del equipo sanitario que lo acomete, ya que la duración de las dos cirugías es muy prolongada. Además, supone una mayor responsabilidad, especialmente para el equipo de cirujanos, al tener que intervenir al donante, que es una persona sana". Sin embargo, el riesgo de mortalidad para el donante vivo se sitúa en el 0,3%, índice similar al de intervenciones por patologías banales.

A pesar del escaso número de trasplantes hepáticos de donante vivo, este especialista sostiene que existen indicios para esperar un aumento futuro, debido a la previsible ampliación del tipo de pacientes para los que estará indicado el trasplante de hígado.

Asociación de trasplantados hepáticos de Navarra

"Prestar apoyo emocional al trasplantado pero, sobre todo, al enfermo que permanece en lista de espera es el fin más importante por el que nace nuestra asociación". Así lo explica Conchi Soto Eguíluz, pamplonesa de 49 años, trasplantada de hígado desde hace 9 y actual presidenta de la Asociación de Trasplantados y Enfermos Hepáticos de Navarra (Atehna). Constituida hace dos años y con 52 asociados, Atehna mantiene entre sus principales objetivos "fomentar las relaciones personales y sociales entre las personas afectadas por una enfermedad hepática grave, y quienes hayan sido trasplantados o puedan serlo en un futuro, sin olvidar a sus familiares y entorno social". En esta línea, Conchi Soto subraya la importancia para el paciente con patología hepática del apoyo e implicación de su entorno más próximo, como familiares y amigos, "entre otras razones por ser posibles donantes de órganos". La presidenta destaca la necesidad de que la sociedad y el enfermo hepático conozcan "la solución fundamental que supone un trasplante" así como el estado de mejoría que van a experimentar tras la intervención. En concreto, asegura que su vida vuelve a ser la de una persona normal.

La asociación y su presidenta destacan, en este sentido, la importancia de este apoyo emocional ante la perspectiva de lista de espera, trasplante y futuro que se les plantea, así como el mayor desconocimiento del enfermo sobre nuevas técnicas, como puede ser el trasplante entre vivos, "lo que conlleva más angustia, si cabe, para el propio enfermo, además del miedo a lo desconocido que pueden sentir los posibles donantes".  Al contar entre sus socios tanto con donantes vivos como con receptores de órganos, desde Atehna ofrecen la posibilidad de aportar una mayor información, con la experiencia y vivencias de muchos de sus asociados, mostrando al enfermo "la realidad del camino que van a comenzar".

Entre otros objetivos de la asociación figura "el fomento de actividades culturales, lúdicas, recreativas y de ocio entre sus asociados, con el ánimo de estimular la creatividad y ocupación del tiempo libre y el intercambio de experiencias". Pretende además convertirse en un foro adecuado de discusión y tratamiento de la problemática laboral o social de las personas trasplantadas ante instituciones, entidades o terceros. Como principal objetivo destacan la divulgación de información dirigida al fomento de las donaciones de órganos para trasplantes. "Sabiendo de la dureza de este momento, queremos transmitir con nuestro ejemplo que después de la muerte existe vida, aunque sea la de personas que nunca vayamos a conocer. Debemos pensar que, quizás, algún día, todos podemos encontrarnos en la mesa de operaciones", observan. Con tal motivo, "sin donante no hay trasplante" se convierte en lema concluyente de la asociación.

Las personas que deseen ponerse en contacto con la asociación pueden hacerlo a través de la dirección de correo electrónico:
atehna2010@gmail.com o en el teléfono: 679 705 301.