Cirugía General y Digestiva

El 85% de los más de 200 trasplantes de riñón que efectúan anualmente en la Clínica Mayo de Rochester (Minnesota, EE.UU.) son de donante vivo, según indicó recientemente en Pamplona el doctor Mikel Prieto, cirujano especialista en trasplantes de riñón y páncreas del centro médico americano. Bajo el título “Living kidney donor transplantation at Mayo Clinic” (“Trasplante de riñón de donante vivo en la Clínica Mayo”) el doctor Prieto pronunció una conferencia en el salón de actos de la Clínica Universitaria de Navarra.

El cirujano aprovechó su visita al hospital navarro, así como a las instalaciones del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) de la Universidad de Navarra, para defender la necesidad de que en España, en particular, y en Europa, en general, se invierta el hábito y se aconseje a los pacientes con insuficiencia renal, como primera y mejor opción, el trasplante de riñón de donante vivo.
Cabe destacar, que, en la Clínica Mayo, las tasas de éxito y de supervivencia del injerto implantado son del 97%, índices que en los últimos dos años han llegado al 100% de éxito en los trasplantes entre personas con incompatibilidad de grupos sanguíneos y crossmatch positivo, según datos ofrecidos por el especialista.

Los factores principales que han incidido en que la Clínica Mayo abandere esta cirugía como el mejor tratamiento para la insuficiencia renal se fundamentan en el desarrollo de la nefrectomía laparoscópica, procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para extirpar el riñón, que consigue que las consecuencias para el donante “sean esencialmente nulas” y los resultados en el receptor, óptimos, subraya el doctor Prieto.

La mejor opción

Pregunta: ¿Cuáles serían los beneficios a corto plazo de un trasplante renal de donante vivo?
Respuesta: Tengo que decir que en la Clínica Mayo, el 85% de los trasplantes de riñón que hacemos son de donantes vivos, entre los que figuran familiares, compañeros de trabajo, amigos... Es un procedimiento que, en general, en Europa apenas se ha desarrollado, aunque se está produciendo una concienciación paulatina de que supone una opción muy buena para los pacientes en diálisis o para quienes van a necesitarla. Una vez diagnosticada la insuficiencia renal, la posibilidad de trasplantarse inmediatamente, sin tener que incorporarse a una lista de espera larga hasta que llegue un órgano de donante cadáver, es muy importante.

¿Puede describir el perfil concreto del paciente para el que estaría indicado un trasplante de riñón de donante vivo? 
En la Clínica Mayo, la mayoría de nuestros pacientes nunca van a diálisis. Hay que tener en cuenta que, normalmente, la enfermedad renal es progresiva. Cuando en un paciente se observa que le queda poca función renal, se le aconseja entrar en diálisis o la necesidad urgente de un trasplante. Se trata de hacerle el trasplante renal antes de que el riñón falle completamente, de anticiparse a esta situación. De este modo, ese paciente nunca llega a ver una unidad de diálisis. Esta es la solución ideal para todos los pacientes con insuficiencia renal. Pero es algo que, hoy por hoy, nunca ocurre en España.

Cambiar la cultura de diálisis

¿Por qué no existe cultura de trasplante de donante vivo en España, ni en Europa?
Ni tampoco en Norteamérica. En general, en Estados Unidos, se sigue este procedimiento sólo en el 8% de los casos. En la Clínica Mayo lo hacemos en más del 50% de los pacientes con insuficiencia renal. Y es hacia esta cultura hacia la que hay que caminar. Cualquier nefrólogo al que se le pregunte va a estar de acuerdo en la necesidad de este cambio. En Europa y en todo el mundo hemos pensado que el paciente debía aguantar lo máximo posible la insuficiencia renal para pasarle a diálisis. Y una vez que está en diálisis es cuando se empieza a observar la posibilidad de hacerle un trasplante.

¿Es sólo una cuestión cultural? ¿No podría ser también una cuestión económica?
No, porque el trasplante es más barato que la diálisis. A largo plazo se ahorra dinero haciendo un trasplante renal. Yo empecé a hacer trasplantes hace 8 años en la Clínica Mayo. Lo que ha cambiado en los últimos años en la técnica del trasplante renal es la incorporación de la nefrectomía laparoscópica. Mediante este procedimiento conseguimos que la cirugía que se le practica al donante sea mínimamente invasiva. Consiste en una incisión muy pequeña, por debajo del ombligo, por donde se extrae el riñón utilizando un equipo laparoscópico. El donante tiene una recuperación muy rápida, ya que no presenta problemas a largo plazo, aunque es cierto que nunca los ha tenido. En definitiva, supone un sacrificio mucho menor para el donante. Y es esta técnica la que nos ha permitido extender mucho más la práctica del trasplante renal de donante vivo.

La nefrectomía laparoscópica

Mediante la nefrectomía laparoscópica ¿cómo es la recuperación del donante?
La nefrectomía laparoscópica es una intervención poco más importante que una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) y los donantes se recuperan muy rápido. Las personas no se dan cuenta de que, a largo plazo, las consecuencias de vivir con un riñón son esencialmente nulas. En la Clínica Mayo llevamos haciendo este procedimiento desde el año 1963, o sea, 43 años. Hay personas que nos visitan en la clínica de Rochester, que donaron el riñón hace 40 años a un familiar y que a día de hoy llevan una vida totalmente normal.

La donación entre vivos ¿debe producirse siempre entre familiares?
No. Si se observa el espectro de los trasplantes que practicamos actualmente en la Clínica Mayo, un 15% son de donante cadáver, el 85% restante son de donante vivo. De ellos, la mitad son de familiares genéticos, hermanos, padres, primos carnales... La otra mitad son de familiares no genéticamente emparentados, esposos, cuñados, o, incluso, amigos, compañeros de trabajo, personas que coinciden en la misma iglesia o en actividades sociales. Incluso hay casos de personas extrañas al paciente, “el buen samaritano”, que llegan a la clínica y plantean, por ejemplo: “soy donante de sangre y me he enterado de que puedo donar también un riñón”, y lo hacen. Y nosotros nos sentimos bien porque sabemos que los resultados van a ser muy buenos.

¿Quién puede ser donante de riñón?
El donante de riñón debe cumplir dos características. La primera, a ser posible, es que exista compatibilidad desde el punto de vista sanguíneo, aunque actualmente esta premisa tampoco es esencial. Hoy en día puede efectuarse el trasplante sin que exista esta compatibilidad. Lo fundamental es que el donante sea sano, es decir, que no tenga ningún problema médico que le pueda poner en riesgo, como puede ser una persona con problemas de corazón, de diabetes o renales. Obviamente esta persona no puede ser donante. Al candidato a donante se le practica un reconocimiento médico completo, con el que se comprueba la inexistencia de enfermedades o problemas médicos ocultos.

En los casos de incompatibilidad sanguínea que ha descrito, ¿carece de importancia el problema del posible rechazo del órgano por parte del receptor?
La cuestión de la compatibilidad en cuanto al HLA antes era muy importante porque no existía una medicación inmunosupresora buena. Actualmente, el rechazo es un problema relativamente mínimo. Por ejemplo, un trasplante bastante frecuente es el que se hace entre esposos, entre los cuales la incompatibilidad puede ser completa. Sin embargo, estos trasplantes van muy bien porque la medicación inmunosupresora es muy buena. Hemos aprendido que según el nivel de anticuerpos que tenga el receptor se puede o no hacer el trasplante de donante vivo entre dos personas de grupos sanguíneos incompatibles. Y puede hacerse gracias a la aplicación de plasmaféresis, técnica mediante la que se limpia la sangre de los anticuerpos que tenga el receptor antes de hacer el trasplante. De este modo se reduce el nivel de anticuerpos. También se aplica para los casos de crossmatch positivo, que es cuando se generan anticuerpos contra el órgano de otra persona aunque sean de grupos sanguíneos compatibles. Esto puede ocurrir debido a una transfusión anterior o a un trasplante anterior, o a un embarazo, circunstancias en las que el receptor ha podido desarrollar anticuerpos.

¿Se encuentran con problemas a la hora de encontrar un donante voluntario?
Es muy raro. También es cierto que hay que tener la infraestructura adecuada a la hora de ofrecer esta opción como realmente buena. Lo primero que les digo a mis pacientes es que nosotros hacemos seis trasplantes de paciente vivo a la semana. Es una operación muy normal en la que el donante se recupera muy bien, sin problemas. También les digo que llevamos 43 años haciéndolo y nunca se ha muerto un donante. Y las complicaciones que pueden ocurrir son relativamente mínimas. En nuestra extensa trayectoria no hay evidencia de problemas a largo plazo.

¿Existe diferencia para el receptor entre recibir el órgano de un donante vivo o recibirlo de un donante cadáver?
En la Clínica Mayo podemos hacer en dos semanas dos trasplantes de donante cadáver y diez de vivo. El receptor de donante vivo está en tres o cuatro días en casa con los niveles de creatinina (que son los que determinan el estado de la función renal) en 1,0. Los de donante cadáver la mitad funciona o no funciona y el receptor puede llevar cinco años en diálisis. Es otro mundo. En general, en los trasplantes renales de donante vivo, el receptor tardará de media un mes en incorporarse a la vida normal. Los donantes pasan dos días en el hospital, algunos al día siguiente de la cirugía se van a casa, y cuatro o cinco días de revisiones. Tras dos semanas pueden estar ya trabajando, excepto que sea un trabajo que requiera un esfuerzo físico importante, en cuyo caso la incorporación laboral se hará al cabo de un mes o de seis semanas.

¿Cuál pronostica que será la evolución del trasplante renal?
El primer paso, o el más importante, ha sido el sistematizar la nefrectomía laparoscópica para donantes. En España ya existen unos cuantos centros donde se practica esta técnica, que supone una importante ventaja para el donante. Es lo que va a permitir a la mayoría de los centros ofrecer la opción del trasplante renal de donante vivo a todos los pacientes con insuficiencia renal. Es una técnica relativamente fácil de adoptar. El problema posterior es el de concienciar, educar, a los pacientes de que se trata de una opción muy válida, que aporta un riesgo mínimo para el donante y unos beneficios para el receptor muy importantes.