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INDICACIONES ESPECIALES

En los últimos años se han desarrollado avances importantes en las técnicas de diálisis que permiten que ésta se constituyen en una ayuda en el tratamiento de determinadas enfermedades.

La indicación fundamental de la diálisis es el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, que debe ser siempre integral, esto es con opciones de cambio de una técnica a otra y la posibilidad de trasplante renal en caso de que no exista contraindicación.

Sin embargo, existen indicaciones especiales para administrar un tratamiento de diálisis.

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El 90% de los ingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardiaca son debidos a una sobrecarga hídrica que desestabiliza al corazón, produce un empeoramiento de la enfermedad y aumenta la mortalidad.

El tratamiento farmacológico indicado en estos casos se basa en vasodilatadores y diuréticos, sin embargo, un porcentaje nada desdeñable de pacientes no responden bien al tratamiento diurético o de forma autolimitada en el tiempo.

La ultrafiltración es un tratamiento que permite, a través de un acceso venoso, extraer agua del torrente sanguíneo. Esta técnica ofrece una serie de ventajas respecto al tratamiento farmacológico: volumen y velocidad de extracción de líquidos controladas y ajustables, no tiene efecto efectivo negativo sobre los niveles de electrolitos en sangre, ha demostrado disminuir la actividad neurohumoral propia de la insuficiencia cardiaca y conseguir una estabilidad hemodinámica más larga en la mayoría de estos pacientes.

Indicaciones:

  • Insuficiencia cardiaca con resistencia demostrada a diuréticos.
  • Insuficiencia cardiaca aguda oligoanúrica (reducción del volumen de orina).
  • Insuficiencia cardiaca con disfunción renal
  • Tratamiento paliativo o como puente al trasplante cardiaco
  • Insuficiencia cardiaca derecha refractaria al tratamiento, en casos determinados.

Se han publicado diversos estudios clínicos comparando el tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca con diuréticos venosos frente a la ultrafiltración. Se demostró que la aplicación de esta técnica es factible, bien tolerada y eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada.

La pérdida de peso en las primeras 24 horas del ingreso fue mayor en pacientes tratados con ultrafiltración y en cambio, no se produjeron cambios electrolíticos ni deterioro de la función renal. Además se redujeron los días de estancia hospitalaria y la tasa de reingresos.

La insuficiencia hepática y/o prurito colestásico es un deterioro severo de la función hepática.

Puede ser aguda, por virus, drogas o toxinas que causan un daño agudo en el hígado o bien como consecuencia de la agudización de una insuficiencia hepática crónica, en un paciente con enfermedad en el hígado ya conocida.

Cuando el hígado pierde sus funciones, se acumulan en el organismo gran cantidad de sustancias tóxicas como ácidos biliares, bilirrubina conjugada, aminoácidos, etc., que puede causar una encefalopatía hepática, ictericia y coagulopatía.

La presencia de estos tóxicos en el plasma de los pacientes con insuficiencia hepática ha derivado en la búsqueda de tratamientos de depuración extracorpórea como la hemodiálisis intermitente, diálisis peritoneal, plasmaféresis, hemoadsorción, hemofiltración y hemodiálisis contínua, con resultados dificiles de valorar y en general, buscando el control de las complicaciones renales secundarias.

El sistema MARS proporciona estabilidad clínica, mejoría hemodinámica y neurológica en pacientes con fracaso hepático y, como consecuencia, puede prolongar el tiempo de supervivencia en la espera al trasplante hepático.

Indicaciones:

  • Descompensación aguda sobre una insuficiencia hepática crónica.
  • Disfunción hepática aguda causada por virus, tóxicos, drogas, etc.
  • Disfunción hepática tras trasplante de hígado causada por pobre función inicial, rechazo del trasplante, fármacos hepatotóxicos, etc.
  • Disfunción hepática tras cirugía del hígado.
  • Prurito (picor) que no responde a tratamiento en síndromes colestásicos crónicos como la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, etc.

Actualmente existen datos suficientes para afirmar que el uso del MARS puede estabilizar la función hepática de los pacientes con fallo hepático agudo o agudización de su hepatopatía crónica, sin embargo su impacto sobre la mortalidad está todavía por determinar.

Existen datos que sugieren además una mejoría de la encefalopatía y hemodinámica así como la posibilidad de una mayor supervivencia, aunque para esto faltan estudios concluyentes.

El mieloma múltiple es una enfermedad tumoral de la médula ósea que consiste en una proliferación atípica de células plasmáticas.

Las células plasmáticas proceden de los linfocitos B y en condiciones normales son las encargadas de la producción de las inmunoglobulinas, proteínas sanguíneas con una importante función de defensa frente a las infecciones.

Estas células atípicas producen y secretan una inmunoglobulina anómala a la sangre que producen un exceso de cadenas ligeras que el riñón no es capaz de eliminar eficazmente y que pueden ocasionar un daño irreversible en la función renal.

La aplicación simultánea de un tratamiento de quimioterapia para reducir las células plasmáticas que producen estas cadenas ligeras y otro tratamiento que permita la eliminación eficaz de estas cadenas muy elevados en sangre y tóxicas para el riñón, aumenta las posibilidades de una mejor recuperación de la función renal.

La afectación renal en el mieloma múltiple es una de las complicaciones más frecuentes (50% de los casos). El fallo renal es la principal causa de morbi-mortalidad en pacientes con mieloma. Las investigaciones clínicas indican que la reducción del periodo de exposición del riñón a cadenas ligeras en niveles tóxicos reduce el riesgo de desarrollar una insuficiencia renal permanente.

Indicación:

  • Pacientes diagnosticados de mieloma múltiple con cadenas ligeras libre en exceso y fallo renal asociado, atribuible a esa causa, a los que se haya programado tratamiento quimioterápico para el mieloma.

El Servicio de Nefrología, en estrecha colaboración con el Departamento de Hematología, realiza este tipo de hemodiálisis como tratamiento coadyuvante en la quimioterapia en aquellos pacientes con mieloma múltiple que cumplen los criterios de inclusión.

El yodo radioactivo se administra como tratamiento complementario a la cirugía del carcinoma diferenciado de tiroides.

Este yodo se elimina fundamentalmente por la orina por lo que, en aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal, la realización de hemodiálisis es estrictamente necesaria para disminuir la radiación al resto de su organismo.

De lo contrario, el tratamiento con yodo radioactivo no podría llevarse a cabo ya que el riesgo de disminución de las células sanguíneas (mielosupresión) e irradiación de otros órganos como glándulas salivares, aparato digestivo, etc., sería muy alto.

El procedimiento de hemodiálisis se lleva a cabo en una habitación de aislamiento especial que los pacientes ocupan durante el tratamiento con yodo radiactivo. Se realiza mediante un monitor de hemodiálisis convencional reservado para estos tratamientos y con una pauta estándar y equivalente a la que le realizan en su centro habitual.

Antes y después de cada sesión se realizan niveles de radiofármaco para determinar la duración y el número de sesiones necesarias. Bajo todas la medidas de protección radiactivas la enfermera le conecta la diálisis y al monitor de toma de constantes y luego realiza la monitorización de la diálisis, desde fuera de la habitación, a través de un sistema de video-cámara.

Cada vez que se vean indicadores anómalos en el monitor de diálisis o de constantes, entrará con las medidas de protección y solucionará el problema.

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