Cirugía de la hernia discal

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Tratamiento de la cirugía de la hernia discal en la Clínica

La aparición de una hernia en un disco vertebral lumbar puede dar lugar a dolor en la parte baja de la espalda, llamado lumbalgia o lumbago, así como a malestar irradiado en la extremidad inferior, denominado ciática. Precisamente, la ciática es el síntoma más característico de una hernia discal y la distribución del dolor varía según la raíz o el nervio que  esté comprimido.

La mayoría de los pacientes mejoran de esta dolencia con tratamiento conservador. Este tipo de terapia consiste en guardar reposo, analgésicos y antiinflamatorios, infiltraciones, etc.

No obstante, la cirugía es necesaria en más del 5% de los casos, llegando hasta el 10% de los afectados.

De ahí que la intervención quirúrgica ha de ser el recurso final, sólo recomendado si el paciente no tolera el dolor tras 6 u 8 semanas de tratamiento conservador o si presenta pérdida de fuerza progresiva o problemas de esfínteres.

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En menos del 10% de los casos de hernia discal, el tratamiento es quirúrgico".

En concreto, la cirugía tiene como objetivo la liberación de la raíz nerviosa comprimida, responsable de la sintomatología. Existen distintas técnicas para lograrlo.

La más eficiente hasta ahora es la extirpación de la hernia, asociando una resección de parte del disco (de su centro) para reducir las probabilidades de que se vuelva a producir. Es un procedimiento habitual y se puede hacer con o sin microscopio y con una incisión de 2 a 6 cm. (normal, mini o micro-discetomía).

Como alternativa, algunas hernias se pueden operar con resultados similares por vía percutánea con la ayuda de endoscopios. El paciente ha de estar ingresado de uno a tres días después de la operación y podrá levantarse al día siguiente de la misma. Finalizado el ingreso, guardará reposo relativo: podrá salir a la calle, pero sin doblar la cintura durante unas 4 semanas.

Después, debe practicar ejercicios de rehabilitación para conseguir una buena recuperación. Si la indicación es correcta y la técnica de la cirugía discal se realiza cuidadosamente, el éxito es superior al 85-90%.

Sin embargo, es preciso advertir que, como consecuencia de la intervención, resulta más probable la mejoría del dolor irradiado a la extremidad inferior que el malestar lumbar, sobre todo si éste ya lo tenía antes. La hernia discal se produce en discos que ya presentan cambios degenerativos y desgaste y éstos pueden seguir dando dolor lumbar.

La cirugía endoscópica es en principio más atractiva para los pacientes, pero no es apropiada para todos.  Así, aunque lleve más de 20 años de historia, el estándar de oro sigue siendo la laminectomía.

En determinadas circunstancias, según la artrosis asociada y la historia previa de dolor lumbar, además de la descompresión de la raíz se practica una fusión vertebral (bien con tornillos unidos a barras o placas o bien con cajas en el espacio discal) que logra eliminar el movimiento, efecto que mejora el dolor lumbar.

Esta técnica ofrece una tasa de éxito cercana al 80%, si bien se le supone como desventaja el riesgo de cambio degenerativo acelerado en los segmentos discales adyacentes que no ha demostrado ser superior al de la propia evolución de la artrosis.

Como alternativa a algunas fusiones vertebrales o en casos de hernia discal o afectación degenerativa del disco, se recurre a la artrosplastia o reemplazamiento discal completo con una prótesis artificial. Está indicada principalmente para la lumbalgia, con o sin ciática, mecánica, refractaria y de origen discogénico.

También puede indicarse la artroplastia para el tratamiento de la degeneración del segmento adyacente a una fusión ya realizada. Varias series sobre los resultados de esta técnica indican que el grado de satisfacción en los pacientes supera el 90% a corto plazo y, aún en fase experimental, no se conocen bien sus resultados a largo plazo.

Es la mejor técnica para el tratamiento de las hernias discales.

En el caso de que no se produzca mejoría con el tratamiento convervador, después de un tiempo prudencial (que varía según la intensidad del dolor y la respuesta a la medicación), se realiza el tratamiento quirúrgico. Este consiste en la extracción de la hernia discal (discectonmía). 
 
En caso de que el paciente haya tenido episodios frecuentes de dolor lumbar, previos a la aparición de la hernia discal, se asocia una fusión vertebral. 
 
En la columna cervical, esta fusión vertebral se asocia en la mayoría de los casos.

En determinadas circunstancias, según la artrosis asociada y la historia previa de dolor lumbar, además de la descompresión de la raíz, se practica una fusión vertebral (bien con tornillos unidos a barras o placas, o bien con cajas en el espacio discal) que logra eliminar el movimiento, efecto que mejora el dolor lumbar.

Esta técnica ofrece una tasa de éxito cercana al 80%, si bien se le supone como desventaja el riesgo de cambio degenerativo acelerado en los segmentos discales adyacentes que, según estudios de la Universidad de Navarra, no ha demostrado ser superior al de la propia evolución de la artrosis.

Como alternativa a algunas fusiones vertebrales o en casos de hernia discal o afectación degenerativa del disco, se recurre a la artrosplastia o reemplazamiento discal completo con una prótesis artificial. Está indicada principalmente para la lumbalgia, con o sin ciática, mecánica, refractaria y de origen discogénico.
 
También puede indicarse la artroplastia para el tratamiento de la degeneración del segmento adyacente a una fusión ya realizada. Varias series sobre los resultados de esta técnica indican que el grado de satisfacción en los pacientes supera el 90% a corto plazo y, aún en fase experimental, no se conocen bien sus resultados a largo plazo.

Existen otros tratamientos que se realizan sin abrir o con incisiones mínimas. Entre ellos están la nucleotomía percutánea, la nucleotomía por láser (coagulación del disco por láser) y la quimionucleosisis con quimopapaíma (disolución química del centro del disco a través de una inyección con esta sustancia). 

Estas técnicas, que sólo pueden alcanzar buenos resultados cuando la indicación es la correcta, están recomendadas en un pequeño número de casos, cuando el contenido discal no ha salido completamente de la pared y el nervio está comprimido.

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Riesgos

Todas las cirugías conllevan un riesgo de complicaciones, tales como infección y hemorragia.

Aunque algunas cirugías espinales llevan riesgos adicionales, como lesión del nervio, alteración de esfínteres o fístula (fuga) de líquido cefalorraquídeo (LCR), a la mayoría de las cirugías espinales se las considera hoy bastante seguras.

Respecto a la artroplastia, es fundamental hacer una disección y protección cuidadosa de los grandes vasos y de un plexo nervioso situado por delante de la columna, ya que en este caso se podría producir eyaculación retrógrada en varones (2%).

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A partir de entonces, debe practicar ejercicios de rehabilitación para conseguir una buena recuperación. Si la indicación es correcta y la técnica de la cirugía discal se realiza cuidadosamente, las tasas de éxito son superiores al 85-90%.

Sin embargo, es preciso advertir que, como consecuencia de la intervención, resulta más probable la mejoría del dolor irradiado a la extremidad inferior que el malestar lumbar, sobre todo si éste ya lo tenía antes. Al fin y al cabo, la hernia discal aparece en discos que ya presentan cambios degenerativos, desgaste y éstos pueden seguir dando dolor lumbar.

La cirugía endoscópica es, en principio, más atractiva para los pacientes, pero no es apropiada para todos.  Así, aunque lleve más de 20 años de historia, el estándar de oro sigue siendo la laminectomía.

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