La piel, un órgano de defensa y aclimatación importante
La piel constituye un órgano fundamental actuando como primera barrera de protección frente a agresiones externas, y como un instrumento que facilita la adaptación del organismo al medio externo. Las agresiones frente a las que debe enfrentarse la piel pueden ser químicas, biológicas o físicas, destacando entre estas últimas las radiaciones solares. Respecto a la función de la piel como instrumento de adaptación al ambiente, permite que el cuerpo humano mantenga sus condiciones de temperatura a pesar de la gran variabilidad de las circunstancias externas (en humedad y también en temperatura).
Las radiaciones ultravioletas
Entre las agresiones frente a las que el cuerpo humano debe defenderse destacan las radiaciones solares. Algunas de ellas son visibles y otras invisibles dentro del espectro de la luz. Entre las invisibles destacan las ultravioletas A y B con diferente patrón de onda. Estas radiaciones ultravioletas son filtradas en gran parte por la atmósfera, especialmente en la capa de ozono. Esa capa presente entre los 10 y 45 kilómetros de altura absorbe gran parte de las radiaciones, generando cambios bioquímicos que habitualmente no repercuten en la salud.
Un determinado porcentaje de esas radiaciones llegan a la tierra incidiendo en el cuerpo humano, atravesando las capas más bajas de la atmósfera (independientemente de la presencia de estratos nubosos), sobre todo en aquellas zonas de la tierra donde entran más perpendicularmente. Los cambios que pueden provocar sobre la salud esas radiaciones se deben a su capacidad para dañar el material genético de las células (un efecto muy típico de las radiaciones físicas).
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Tipos de radiaciones ultravioletas.
Existen diversos tipos, destacando las A y B. Especialmente conocidas son la B (frecuencia de 250 manómetros) por el sus efectos sobre la salud, especialmente perjudiciales considerando la relación que tienen con el desarrollo de tumores de la piel (pigmentados o no, según la estirpe celular afectada) y con el proceso de envejecimiento cutáneo (muy acelerado por la acción de estas radiaciones sobre el componente celular y la estructura de fibras –sobre todo colágeno- que conforma la piel). Las radiaciones A (320 nanómetros) son conocidas por sus aplicaciones estéticas así como médicas (tratamiento de lesiones cutáneas o enfermedades de la piel).
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La melanina y los melanocitos
Los melanocitos son un elemento fundamental de la piel. Son células situadas en la epidermis, productoras de melanina. La melanina es el pigmento protector de la piel, cuya producción depende no sólo de factores ambientales (radiaciones ultravioletas) sino también de factores hormonales propios, en gran parte relacionados con el fenotipo genético. Esta sustancia se fabrica y deposita en gránulos, que se distribuyen por todo el estrato más superficial de la piel gracias a unas prolongaciones de esas células. La pigmentación y coloración de la piel dependerá del tamaño y cantidad de esos gránulos.
El melanoma, un tumor derivado de los melanocitos
En los casos en que el comportamiento de algunos melanocitos se modifica, puede generarse una estirpe de células especial, con un material genético dañado que les otorga la capacidad de crecer y desarrollarse sin ningún tipo de control. De esta forma, estas células desarrollan un tumor denominado melanoma.
El melanoma es un tumor de crecimiento relativamente rápido a nivel local y también a distancia.
Localmente se multiplican las células dando lugar a una formación que suele protuir en la piel, con ciertas características que la diferencian de otras lesiones pigmentadas consideradas benignas. Además de crecer infiltrando en extensión y profundidad, tienden a diseminarse por la circulación linfática, invadiendo sobre todo los ganglios que recogen el drenaje de ese líquido linfático. A partir de ahí e incluso a través de la circulación sanguínea pueden llegar a otros órganos o sistemas (pulmón, hígado o cerebro). Respecto a la localización más habitual, estos tumores suelen aparecer en la región torácica y en la cara.
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Las radiaciones y las células.
Es conocido desde hace tiempo la capacidad de las radiaciones físicas para provocar cambios en el material genético de las células. Ese material genético está constituido por dos cadenas de DNA (una serie de ácidos orgánicos con una determinada secuencia que se traduce en unos códigos genéticos), presenta una elevada estabilidad gracias a su composición química y a su disposición en estructuras particulares con tres dimensiones. Además, la célula tiene la capacidad de reparar ese material genético, aunque no de forma ilimitada.
Determinadas radiaciones provocan cambios en ese material genético, provocando anomalías en la traducción de códigos genéticos que, a su vez, provocan anomalías en el crecimiento y diferenciación de las células.
El crecimiento de células se produce a lo largo de una serie de ciclos celulares que ejercen cierto autocontrol sobre la proliferación de esas células. Habitualmente esos cambios provocan la presencia de ciclos celulares anárquicos que originan una proliferación celular fuera de todo control y provocan una estirpe de células de “peor” calidad, con pocas o muchas diferencias respecto a las células originarias. Entonces, se puede hablar de un tumor constituido por células más o menos diferenciadas.
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Factores que pueden influir en la aparición de un melanoma
En primer lugar, destacan las radiaciones solares, especialmente las ultravioletas. De hecho, una gran parte de estos tumores aparecen en las zonas de la piel de mayor exposición al sol.
Además de ese factor, cualquier agresión física o química sobre una lesión previamente benigna donde se concentran un mayor número de esas células puede influir en la aparición de este tipo de tumor.
Se han descrito algunos factores de riesgo a la hora de desarrollar este tipo de procesos:
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Piel blanca o escasamente pigmentada, ojos y pelo claro.
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Presencia abundante de lunares, sobre todo grandes.
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Existencia de antecedentes familiares.
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Ingesta de fármacos inmunosupresores.
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Exposición crónica y excesiva a las radiaciones solares, sobre todo sin protección adecuada.
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El efecto cancerígeno de las radiaciones ultravioletas.
Las radiaciones ultravioletas tienen la capacidad de provocar cambios en el material genético celular. Ese efecto se observa sobre todo con las radiaciones B, si bien es una propiedad que puede apreciarse en las radiaciones físicas. Ahora bien, ese efecto puede depender de la dosis y de la facilidad que encuentran esas radiaciones para actuar sobre este material genético, influyendo los factores personales y ambientales que amplifican o reducen esa acción.
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Las radiaciones artificiales PUVA.
Tienen aplicaciones médicas indudables, aunque se ha extendido su uso como un tratamiento estético. Se debe emplear ese medio con precaución, siempre con aparatos homologados y evitando una exposición excesiva debido a que pueden tener un efecto perjudicial aunque no son las radiaciones más peligrosas.
Además, en algunos establecimientos, el mantenimiento incorrecto de las instalaciones da lugar a que se produzca un deterioro de esas lámparas que provoca una mayor emisión de radiaciones B
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Los lunares.
Son lesiones hiperpigmentadas benignas con un componente claramente genético, que aparecen a lo largo de la etapa infantil o adolescente de la vida. No suelen tener peligro y, en terminología médica, se les denomina nevus. Ahora bien existe un tipo de nevus identificado como displásico que sí tiene cierto riesgo de malignizarse, especialmente cuando es grande y se encuentra en una zona expuesta al sol. Suelen tener un tono oscuro y con frecuencia variable dentro de la lesión siendo recomendable vigilarlos periódicamente. Los nevus congénitos, presentes desde el nacimiento tienen un fuerte componente hereditario, con un riesgo de malignización posible, sobre todo si ha habido antecedentes familiares.
Un lunar suele tener poco riesgo cuando su tamaño es pequeño (menos de 6 milímetros), y con un color y una superficie uniforme.
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Medidas de prevención
Ante todo es conveniente siempre protegerse del sol siguiendo unas recomendaciones básicas:
- Evitar exponerse sin protección solar mediante cremas homologadas, aplicando un factor de protección alto si la piel está pobremente pigmentada, especialmente al principio de temporada.
- Limitar el tiempo de exposición al sol, especialmente al principio, reduciendo la exposición en tan sólo quince o treinta minutos. De este modo, la piel adquiere el tono adecuado de forma progresiva.
- Evitar la exposición en horas de mayor intensidad lumínica: alrededor del medio día, entre las once de la mañana y las tres de la tarde.
- No fiarse de la presencia de nubes, protegiéndose de la exposición al sol también en la montaña y sobre todo cerca de superficies como la nieve o el cemento, que rechazan las radiaciones solares.
- Recurrir a la utilización de prendas y de gafas protectoras.
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Las cremas protectoras.
Su aplicación disminuye la incidencia de radiaciones solares en la piel. Sin embargo, no ejercen su efecto protector si el tiempo de exposición al sol es mayor que el que recomiendan.
Además, conviene aplicarlas al menos una media hora antes de comenzar la exposición, renovando esa aplicación si se entra en contacto con el agua o se suda intensamente.
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Control médico y prevención
De todas formas, la mejor prevención es recurrir a la realización de revisiones periódicas en un servicio de Dermatología. En esas revisiones se vigila el aspecto y la evolución de las lesiones hiperpigmentadas. Son muy recomendables aquellos servicios que cuentan con un sistema de registro y control documentado fotográficamente (dermatoscopia) y con tecnología digital para vigilar cualquier cambio que pueda aparecer en una de esas lesiones.
Se recomienda que la revisión sea anual, después de acabar la temporada de verano o invierno, y especialmente a las personas con abundantes lesiones pigmentadas o que quieren exponerse a las radiaciones ultravioletas con seguridad.
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Lesiones que pueden presentar un mayor riesgo de sufrir un proceso tumoral:
Aquellas lesiones con un tamaño considerable o situadas en zonas de roce.
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La autoexploración
Es recomendable realizarse periódicamente una exploración de la piel, con la ayuda de un espejo con el fin de acceder a zonas ocultas a la visión directa (especialmente la espalda).
Conviene conocer entonces que cambios obligan a realizar una valoración necesaria por parte de un servicio médico.
- Aumento del tamaño de una lesión hiperpigmentada, sobre todo cuando protuye o se extiende hacia zonas vecinas (especialmente cuando el límite de la lesión no se define con claridad).
- Cambios en el color o la intensidad de la pigmentación, sobre todo cuando aparece un color oscuro o azulado.
- Aparición de molestias relacionadas con la lesión, en forma de picor o pequeñas hemorragias.
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 Entrevista al Dr. Redondo, especialista de la Clínica Universitaria de Navarra.
1.- ¿Cómo se realiza en vuestro departamento el estudio de lesiones de la piel sospechosas?
El diagnóstico dermatológico es muy clínico y visual. Habitualmente, exploramos toda la superficie corporal de los pacientes con antecedente o predisposición al cáncer cutáneo, fijándonos sobre todo en las áreas más fotoexpuestas. Ante una lesión sospechosa se realiza su extirpación o su biopsia parcial (en función del tamaño y del grado de sospecha), que tras el estudio anatomo-patológico nos dará el diagnóstico definitivo.
2.- ¿Qué métodos diagnósticos se emplean para llegar a un posible diagnóstico de melanoma?
Para diagnosticar un melanoma, aparte de la anamnesis (historia referida por el paciente), son fundamentales las características clínicas de la lesión. Generalmente, un melanoma surge como una lesión pigmentada nueva sobre la piel, y otras veces sobre un lunar previo que se transforma. El análisis, de esos "lunares" de nueva aparición o de los cambios ocurridos en lunares previos, por un especialista es la mejor prevención en el melanoma. Existe una regla clásica denominada el ABCD del melanoma. La A hace referencia a asimetría; una lesión pigmentada benigna suele ser simétrica, mientras que un melanoma suele tener un crecimiento asimétrico. La B es de bordes, que suelen ser regulares en una lesión pigmentada benigna e irregulares en el melanoma. La C es de color; las lesiones pigmentadas benignas suelen ser monocromas (de un único color: negro, marron ...) mientras que con frecuencia los melanomas son heterocrómicos, combinando distintos colores en la misma lesión. La D se refiere al diámetro; en general se consideran raros melanomas que tengan menos de 6 mm de diámetro.
3.- ¿Cómo puede potenciarse el diagnóstico precoz del melanoma?
En el momento actual disponemos de la dermatoscopia para el diagnóstico precoz del melanoma. La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva, basada en la observación submacroscópica de lesiones cutáneas pigmentadas, melanocíticas y no melanocíticas. Mediante la utilización de un sistema óptico (manual, de microscopía digital o de estereomicroscopía) se amplifica la imagen y se elimina la refracción de la capa córnea, consiguiendo así la observación de estructuras epidérmicas y dérmicas, invisibles para el ojo desnudo. Al igual que existe la regla clínica ABCD para el diagnóstico del melanoma también existen reglas dermatoscópicas para el diagnóstico precoz de esta lesión.
Junto al dermatoscopio manual disponemos de sistemas de almacenaje y digitalización de las imágenes en soporte informático (por ejemplo, sistema molemax, sistema fotofinder) que nos permiten mapear y guardar los lunares de pacientes con alto riesgo de padecer un melanoma (por las características clínicas, antecedentes o predisposición familiar), e ir comparandolos de forma objetiva en las sucesivas revisiones. De esta manera, se realiza un estrecho control evolutivo y se extirpan aquellas lesiones que objetivamente van cambiando.
4.- ¿Cuándo se diagnostica la presencia de una lesión compatible con melanoma, que actuaciones se ponen en marcha para un tratamiento correcto y eficaz?
Cuando se diagnostica clínicamente un melanoma, el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica. Generalmente se realiza una extirpación simple que incluye toda la lesión, remitiéndola para el estudio anatomo-patológico. En función del grosor del melanoma (medido con los índices de Breslow y Clark), se decide posteriormente si es necesario ampliar la extirpación y en qué proporciones, así como el estudio de los ganglios de drenaje. Concretamente cuando el melanoma es mayor de 1 mm. de grosor suele realizarse la técnica del ganglio centinela. Esta técnica consiste en detectar y extirpar selectivamente el primer ganglio (por eso se llama centinela) que podría afectarse en el caso que el melanoma haya soltado células metastásicas. La detección y extracción del ganglio se hace en colaboración con médicos especialistas en Medicina Nuclear.
5.- ¿Qué alternativas terapéuticas en la actualidad se manejan en el Departamento?
En el melanoma no existen grandes alternativas terapéuticas en el momento actual. Respecto a otras formas de cáncer cutáneo (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular) o precancerosis (queratosis actinicas), disponemos de una novedosa alternativa a la cirugía o a otros tratamientos destructivos. Se trata de la terapia fotodinámica. El procedimiento consiste en la destrucción selectiva, dependiente del oxígeno, de tejidos fotosensibilizados y posteriormente expuestos a una fuente de luz.
En la práctica, se aplica una crema derivada del aminolevulinato que debe permanecer en contacto con la piel tumoral durante 3 horas. Durante este tiempo las células tumorales captan selectivamente el fotosensibilizante. Posteriormente se limpia la zona y se aplica durante unos minutos una luz roja (longitud de onda entre 600 y 700 nm), que también selectivamente destruye sólo las células que han captado la crema. Se trata, por tanto, de un procedimiento selectivo que destruye el tumor preservando la piel sana. De hecho, es el tratamiento del cáncer de piel que, aparte de la eficacia terapéutica, mejores resultados cosméticos proporciona.
6.- ¿En este momento, se puede llegar a hablar de posibilidades de curación en el tratamiento del melanoma? , ¿qué factores
facilitan llegar a ese objetivo?
Los pacientes que han tenido un melanoma deben seguir revisiones de por vida, tanto para detectar una posible recidiva de forma precoz, como por el riesgo asociado que algunos tienen de padecer otro melanoma. Aquellos melanomas finos detectados y extirpados rápidamente gracias a un diagnóstico precoz se curan en un porcentaje altísimo. La malignidad y agresividad del melanoma varía en función del grosor. Cuanto más grueso, peor. De ahí la importancia de las campañas de prevención y de acudir al dermatólogo en caso de duda ante los cambios en una lesión pigmentada o la reciente aparición de otras.
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