Terapia hormonal sustitutiva

Después de la publicación  un estudio importante sobre terapia hormonal durante la menopausia y sus efectos  en el año 2002 que mostraba más riesgos que beneficios la actitud de los médicos y los pacientes sufrió unos cambios significativos. Se comenzó a prescribir menos tratamiento hormonal y las usuarias incluso iban suspendiéndolo por su cuenta.

Entre los riesgos descritos se encontraba un aumento de problemas cardiovasculares, y del cáncer de mama cuando se había hecho el tratamiento hormonal durante al menos 5 años. Es importante reseñar que el estudio al que nos referimos se había realizado en mujeres menopáusicas sanas que tenían útero, con edad comprendida entre los 50 y 70 años, y con una media de edad en torno a los 63.Además de estrógenos, concretamente estrógenos equinos conjugados, tomaban progesterona para prevenir el riesgo de cáncer de endometrio que podría verse incrementado si solo tomaban los estrógenos.

En estudios posteriores y muy recientemente, en este año, se ha observado que en las mujeres que tenían antecedente de histerectomía y que habían tomado sólo los mismos estrógenos (no precisaban de tomar la progesterona) se ha evidenciado una disminución del riesgo de padecer cáncer de mama tanto durante el tiempo de tratamiento, alrededor de 6 años, como durante los 5 o 6 años posteriores que había durado el seguimiento de estas pacientes. Sin embargo, esto no de hacer pensar en su posibilidad de uso para prevenir el cáncer de mama. Este hallazgo es muy importante ya que ocurre lo contrario que con el tratamiento con estrógenos y progesterona que aumenta dicho riesgo, tal como se mostraba en el estudio al que nos referíamos al principio. Sin embargo, queda todavía la duda, pendiente de otros estudios en desarrollo, de si el beneficio encontrado estuviese sólo relacionado con los estrógenos equinos conjugados o podría extrapolarse a otros estrógenos también empleados en el tratamiento hormonal durante la menopausia.

En relación con  este estudio reciente también es importante destacar que se ha visto una relación entre la edad durante la cual se hace e inicia el tratamiento y el riesgo-beneficio. La relación riesgo beneficio fue más favorable (menos riesgos de enfermedades cardiovasculares, problemas coronarios, y en general de la mortalidad global por diferentes causas) en aquellas mujeres que tenían entre 50 y 60 o que estaban entre los 10 primeros años de la menopausia al iniciarlo que aquellas que estaban más cerca de los 70. Igualmente interesante ha sido que los riesgos cardiovasculares, de accidente cerebrovascular y trombosis venosa, desaparecieron tras suspender el tratamiento con estrógenos.

En resumen habría que decir que en una mujer menopáusica tras histerectomía la administración de estrógenos (equinos conjugados) tiene un mayor riesgo de enfermedades cardíacas, trombosis venosa y accidente cerebrovascular durante el tratamiento si lo inicia en edades por encima de los 60 años, o más tarde de 10 años desde el comienzo de la menopausia. y que este riesgo disminuye tras suspenderlo.

En una mujer menopáusica con útero el tratamiento debe ser una combinación de estrógenos y progesterona y que este se acompaña de un incremento del riesgo de cáncer de mama a partir de los 5 años de uso.

Las indicaciones siguen siendo las mismas: los sofocos, la sudoración nocturna, la sequedad genital, u otros síntomas propios de la menopausia, en tal intensidad o grado de incomodidad que puedan estar deteriorando la calidad de vida. También en aquellas con pérdida de masa ósea que no toleraran otros tratamiento específicos para ello.

Aunque el tratamiento hormonal tiene un efecto positivo sobre el humor y la conducta no debe utilizarse como antidepresivo. Tampoco para mejorar la memoria u otras habilidades cognitivas. Puede ser incluso perjudicial cuando se inicia por encima de los 65 años.

Todavía no existen datos definitivos en cuanto a la duración, dosis o diferentes preparados hormonales más ideal o con menos riesgos.

En general, y para las mujeres con útero se recomienda emplear la dosis más baja de estrógenos y progesterona que consiga controlar la sintomatología y cuya relación riesgo-beneficio sea proporcionada en cada mujer. En las que no tienen útero también se emplea la misma recomendación, en este caso sólo para los estrógenos.

Parece ser que las dosis bajas se toleran mejor y pueden tener un perfil riesgo-beneficio mejor.

Si tras suspenderlo reaparece la sintomatología o si en algún caso la mujer entiende que el beneficio del que está disfrutando le parece mayor que el riesgo, en ambas circunstancias se debe valorar con su médico el reanudarlo o prolongarlo.

Otro aspecto práctico interesante es la vía de administración. Esencialmente son la oral y la transdérmica (parches). Esta última parece acompañarse de un menor riesgo de trombosis ya que alcanza la circulación sanguínea sin pasar primero por el hígado lo cual supondría una alteración de algunos factores de la coagulación.

Cuando sólo hay síntomas locales genitales se emplean las cremas o comprimidos vaginales.

 En resumen podría decirse que en aquellas mujeres con antecedente de cáncer de endometrio o de mama, enfermedad cardiovascular, alteraciones de la coagulación que favorecen las trombosis, el antecedente de accidente cerebrovascular, o enfermedad hepática activa, la terapia hormonal sustitutiva está contraindicada porque los riesgos son mayores que los beneficios que se pueden conseguir con este tratamiento.