Nutrición parenteral

La nutrición parenteral permite alimentar de manera completa, prácticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio. Los nutrientes alcanzan la circulación venosa directamente, sin atravesar la barrera intestinal, de una forma diferente a como sucede en condiciones fisiológicas.

Se puede restringir el uso de la nutrición parenteral a los pacientes con enfermedades que provoquen un fracaso de la función gastrointestinal, que presenten resistencia a todos los demás tipos de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas terapéuticas en ese momento. Las más frecuentes son:

1. Síndrome de intestino corto: en el caso de que conserven menos de 60 cm de intestino pueden ser susceptibles del uso de nutrición parenteral de manera indefinida. En otros casos puede servir para el periodo de adaptación al nuevo estado (es caso de resecciones intestinales) y ser el complemento a una ingesta oral insuficiente.
2. Enfermedad de Crohn: un pequeño porcentaje de pacientes afectados por esta patología no pueden mantener un soporte nutricional adecuado por boca o con una fórmula enteral definida. Además, algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales. En estas situaciones se llega a emplear la nutrición parenteral con lo que se disminuye el número de ingresos hospitalarios, aunque la enfermedad siga su curso y no evite el desarrollo de fístulas o cualquier otro tipo de complicación mientras reciben nutrición parenteral.
3. Enteritis crónica por radiación: en el tratamiento de tumores con radiación en la pelvis o abdomen puede provocarse daño en el tracto gastrointestinal, incluyendo malabsorción, obstrucción crónica, sangrado, fístulas, esteatorrea... La nutrición parenteral puede ser de gran utilidad en el manejo de estas situaciones.
4. Alteraciones de la motilidad: enfermedades de la motilidad, tanto congénitas como adquiridas, que pueden cursar con pseudoobstrucción intestinal.
5. Fístulas enterocutáneas: la nutrición parenteral puede servir para conseguir un cierre espontáneo de estas fístulas, resultado de complicaciones quirúrgicas o de un trauma. También puede ayudar a la estabilización metabólica y nutricional del paciente antes de la cirugía.
6. Enfermedad tumoral: puede ser de utilidad en el caso de tumores de intestino delgado y grueso, tumores abdominales y genitourinarios. También puede usarse en pacientes con enfermedad tumoral potencialmente curable que requieren tratamientos muy agresivos que les pueden causar disfunciones gastrointestinales temporales.
7. SIDA: pueden ser candidatos aquellos pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa, enfermedad intestinal o que sean incapaces de ingesta por vía oral. En estos casos es muy importante el empleo de una técnica aséptica que será muy importante para prevenir las complicaciones de infección del catéter.

Para seleccionar y preparar la fórmula más adecuada hay, en primer lugar, que medir el gasto energético del paciente. Este dato se utiliza como base para el cálculo de la ingesta calórica necesaria. Este cálculo dependerá si se pretende conseguir un mantenimiento o si se pretende conseguir una ganancia del peso (en caso de pacientes malnutridos). Se usan mezclas de "todo en uno" en las que en la misma bolsa de nutrición, de 3 litros de capacidad, se adicionan las grasas, hidratos de carbono y proteínas, junto con los minerales y vitaminas. El empleo de este sistema puede administrarse tanto en el ámbito hospitalario como en el domicilio.

Normalmente serán nutriciones prolongadas por lo que habrá que establecer una acceso venoso de larga duración, se accede a una vena de alto flujo, normalmente la vena cava, para evitar la producción de flebitis, dolor y trombosis de la vena, producidas por la alta osmolaridad de la fórmula. El acceso venoso deberá ser confortable y no limitar o interferir con la movilidad y actividad normal, incluso con el ejercicio. Deberá ser accesible para el paciente, siendo visto sin dificultad, para que pueda llevar a cabo procesos de infusión y mantenimiento del mismo. Los sistemas de acceso venoso más empleados son:

• Catéteres externos tunelizados
• Reservorio o portacath subcutáneo implantado.

Actualmente se prefiere el sistema nocturno de infusión en aproximadamente 12 horas. La mayor parte de la infusión se realizará durante el sueño y el paciente quedará libre 12 horas del día para poder volver a su trabajo y llevar una forma de vida lo más parecida a la normalidad. Se recomienda una infusión con bomba volumétrica provista de sistemas de seguridad que permitan una administración segura y eficiente durante el sueño.

Entre las cosas que debe saber el paciente en relación con la nutrición parenteral está:

1. Instruir sobre la técnica aséptica del cuidado del catéter
2. Procedimientos de emergencia que incluye el manejo en caso de daño o ruptura del catéter
3. Instruir en técnicas de clampaje y oclusión
4. Conocimientos sobre la bomba de infusión
5. Conocimientos para la monitorización de cambios en fluidos. Se debe entrenar al paciente en la toma de datos, como el peso, entradas y salidas de líquidos, temperatura, glucosa en orina...

Es necesario llevar un seguimiento por parte del equipo que le atienda, el paciente deberá estar entrenado para detectar cualquier cambio excesivo en el peso, cambios bruscos de diuresis..., que puedan dar lugar idea de algún tipo de anomalía. Al principio será necesario llevar a cabo un control bioquímico quincenal durante el primer mes con controles sobre la glucosa, urea, creatinina, pruebas de función hepática, triglicéridos, proteínas plasmáticas, niveles de electrolitos, minerales y hemograma completo. Posteriormente se pueden ir dilatando los controles e incluso hay casos que se realizan cada tres e incluso seis meses en pacientes estables.