El dolor en el paciente oncológico

El dolor es el síntoma principal en el 40% de los pacientes oncológicos en tratamiento y el 75% en enfermedad avanzada. Por ello, el alivio del dolor y los cuidados paliativos son prioritarios en el programa mundial del cáncer de la OMS (Organización Mundial de la Salud), sabiendo que en el mundo hoy en dia existen mas de 37 millones de personas padeciendo cancer.

La incidencia del dolor depende del tipo de tumores: óseo 85%, genitourinario (vias urinarias) 70%, mama 50% y pulmón 45%; frente al 5% en leucemias.

También es importante destacar que en fase terminal el 40%-50% es dolor moderado/intenso y el 25%-30% es dolor muy intenso.

Las expectativas de tratamiento son buenas, ya que, un 90-95% responden al tratamiento farmacologico asociado a una buena terapia oncologica. Un 10% de los pacientes reqieren unas medidas mas agresivas pero con muy buenos resultados.

Hoy en dia es inaceptable que un paciente sufra un dolor insoportable por el hecho de padecer tan tremenda enfermedad. Tanto las Unidades del dolor como los Servicios de Oncologia disponen de medios para evitar esto.

La clasificación más utilizada es la siguiente:

1. SEGÚN LA DURACIÓN

• Agudo: Es aquel dolor que dura menos de3-6 meses, de comienzo bien definido con signos y síntomas objetivos.
• Crónico: Persiste más de seis meses y no suele acompañarse de signos objetivos y para su control es necesario un enfoque multidisciplinar.

2. SEGÚN LA INTENSIDAD

La valoración de " cuanto " duele se hace con la Escala Analógica Visual (VAS) y esta nos determina el escalón analgésico de la OMS

• Leve : VAS de 0-3
• Moderado: VAS de 4-6
• Intenso: VAS de 7-10
• Muy intenso: VAS mas de 10

3. SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS

• Nociceptivo: Es un dolor que se produce por la activacion de unos receptores en todo el cuerpo llamados nocirreceptores, situados en piel y tejidos profundos. Estos receptores son estimulados por infiltración tumoral o cambios inflamatorios secundarios a la liberación de unas sustancias químicas del dolor (serotonina, prostaglandinas E1 y E2, bradiquininas...). Este tipo de dolor puede a su vez diferenciarse en:

- Visceral: Es un dolor constante, sordo, mal localizado. Característico del tumor de páncreas, metástasis pulmonares y hepáticas.

- Somático: Es también constante, intenso, bien localizado, opresivo y punzante. Característico de las metástasis óseas.

- Neuropático: Es un dolor que se produce por una lesión del sistema nervioso central o periférico. Es un dolor que los pacientes describen como una descarga electrica, desagradable, quemante, punzante, hormigueo, acorchamiento, picor, tirantez, puede acompañarse de momentos de muchisimo dolor con otros mas calmados. Responde bien al tratamiento con farmacos que no son especificamente analgesicos denominados coadyuvantes (antidepresivos tricíclicos, antiepilécticos, anestésicos locales, corticoesteroides...),estos farmacos se utilizan para muchos tratamientos de dolor en nuestra Unidad del Dolor aunque como hemos dicho no son propiamente calmantes o analgesicos.

• Incidental o desencadenado: Suele aparecer el dolor con el movimiento, no es continuo pero si muy intenso. Es frecuente encontrarlo en las metástasis óseas acompañando al dolor somático.
• Impredecible: Sin causa aparente conocida y puede durar de minutos a horas y no volverse a repetir.

4. SEGÚN LA ETIOLOGÍA

• Infiltración tumoral directa: Es el diagnóstico específico más común en el dolor (75%). El dolor se produce por muchas causas: la obstrucción linfática, Obstruccion de estructuras vasculares (venas, arterias), infiltración y necrosis tisular, distensión o edema en vísceras huecas. Si hay infiltración o compresión nerviosa existira la posibilidad de un daño o deficit neurológico (nervios) con peor control del dolor incluso al desaparecer el tumor primario.
• Dolor secundario al tratamiento antineoplásico: Se presenta en un 19% de los pacientes: Se producen por daño de los nervios sensitivos periféricos y por esto el dolor es de tipo neuropático.

1)- Síndromes dolorosos post-quirúrgicos:

Síndrome doloroso post-mastectomía por afectación intercostobraquial con dolor urente, constrictivo en brazo, axila y pared torácica anterior.

Síndrome doloroso post-toracotomía por daño de los nervios intercostales con dolor quemante.

Síndrome en amputaciones en las que un pequeño grupo desarrolla neuromas post-traumáticas en cicatrices.

Se ha visto que en los síndromes dolorosos post-quirúrgicos existe un aumento de recurrencia tumoral.

2)- Síndrome doloroso post-radioterapia: Son locales y pueden aparecer plexopatías (daño de un grupo de nervios que se agrupan en plexos), cambios del tejido conectivo y necrosis focal. Los más comunes son

Plexopatía braquial (brazo)

Plexopatía lumbosacra (area lumbar)

Mielopatía

Hay adormecimiento, hormigueo, dolor difuso generalizado con distribución metamérica o dolor neuropático. Si afecta a un nervio periférico los síntomas pueden aparecer meses o años después del tratamiento.

3)- Síndrome doloroso post-quimioterapia. Vamos a destacar los siguientes:

• Dolor de extravasación: Se puede provocar una necrosis de tejidos blandos y ulceración con infección secundaria provocando una fibrosis postcicatricial con impotencia funcional, dolor intenso y difícil tratamiento que generalmente será quirúrgico con limpieza de herida e injerto de piel. El fármaco más tóxico localmente es la adriamicina.
• Polineuropatía dolorosa periférica: Sobre todo se produce con citostáticos como el cisplatinos, alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina) y taxol.
• Mucositis dolorosa: Comienza a los 3-5 días de comienzo del tratamiento con un pico máximo de 7-10 días y se va mejorando en la siguiente semana. El citostático es la adriamicina y los signos son: disminuye el grosor de la mucosa, queratinización, desprendimiento de la capa superficial y ulceración.
• Dolor tumoral con la infusión. No se sabe el mecanismo de acción y está en estudio. Los fármacos son el Navelbine y Oxaliplatino.

• Dolor no neoplásico: En un 3% de pacientes el dolor preexistente o no asociado a benigno hace que aumente o empeore el dolor actual, seguramente por sensibilización anterior de neuroreceptores endógenos. Ejemplo: neuralgia postherpética, osteoporosis con aplastamiento vertebral, síndromes miofasciales, etc.