El dolor en el niño

Hasta hace muy poco, seguían existiendo algunas ideas erróneas acerca del dolor en los niños. Antiguos mitos no permitían aplicar una terapia del todo eficaz en el tratamiento del dolor en pediatría. Se pensaba que los niños no tenían dolor por la inmadurez de su sistema nervioso y demás órganos, o por lo menos, que no guardaban memoria de aquellos sucesos desagradables que experimentaban. También se tenía miedo a que se volvieran dependientes a los opioides (farmacos tipo morfina) o se produjera una depresión respiratoria, por lo que su uso era muy limitado.

Se ha comprobado una y otra vez que el niño sí presenta dolor REAL (aunque sea inmaduro), sí tiene recuerdo de ello, y no tiene porqué adquirir una dependencia a algún opioide si está bien tratado y controlado.

La valoración del dolor en el niño es una tarea difícil de realizar, ya que no trasmite su dolor y sus características de manera clara y sencilla como el adulto joven.

 1. El papel de los padres:

En primer lugar, los padres juegan un importantísimo papel para la valoración y descripción del dolor en su hijo pequeño. Son las personas que mejor le conocen y más tiempo han pasado con él, por lo que interpretan mucho mejor cualquier gesto o llanto.

2. Escalas objetivas:

Nos pueden ayudar a valorar el grado e intensidad de dolor de manera objetiva la hemodinámica (tension arterial ritmo cardiaco etc.) del paciente. El niño que presente taquicardia e hipertensión arterial podria ser un niño con dolor. No podemos olvidarnos del llanto, llorar para un niño, podría considerarse un 'signo' de dolor.

3. Escalas subjetivas:

Podemos considerar como medios subjetivos de valoración del dolor la expresión facial, la colocación del cuerpo (movimientos de retirada al tocarle del brazo o no moverlo, por ejemplo), la gesticulación, los miedos y la expresión de la cara.

Es importante tener en cuenta los variables del paciente en cada caso y su ámbito social.

Las causas del dolor en pediatría pueden ser múltiples. Entre otras, en primer lugar la cirugía. Un niño post-operado presentará dolor prácticamente siempre, y hay que tratarlo. Es muy frecuente también el dolor abdominal, que suele ser debido, en muchos casos, a infecciones de las vías respiratorias. Los dolores músculo-esqueléticos son debido en gran parte de los casos a traumatismos (caidas, golpes etc.) o tumores (mucho menos frecuente). Destacar también el dolor torácico, que suele ser intenso y muchas veces de causa idiopática o psicógena.

La administración de medicamentos en niños reviste unas características especiales, derivadas tanto de la inmadurez física y psicológica como de las diferencias anatomofisiológicas y metabólicas entre éstos y los adultos; así pues no puede considerarse al niño como un adulto pequeño.

Existen diferentes factores fisiologicos que influyen a la hora de administrar un farmaco son, por ejemplo; en la lactancia, existe una mayor proporción de agua, una barrera hematoencefálica inmadura, enzimas hepáticas (higado) con actividad reducida, menor filtración glomerular (riñon)... todo esto influirá en la distribución, metabolismo y excreción de los fármacos.

Lo importante es conocer las diferencias clínicamente significativas de los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos del niño respecto al adulto para el medicamento en cuestión e identificar características fisiopatológicas, edad, peso, superficie corporal, condiciones metabólicas y patológicas. Esta es funcion exclusiva de su medico, por tanto nunca administre farmacos sin consulta previa.

El tratamiento del dolor en pediatría es complejo y se trata de lograr confort para el niño con el menor riesgo posible. Tratando esto, queramos o no, conseguimos que la familia, fundamentalmente los padres, estén tranquilos, descansen y por tanto, acompañen mejor a su hijo.

Los objetivos van encaminados a:

• calmar el dolor para que duerma
• calmar el dolor en reposo
• calmar el dolor en movimiento

Tenemos a nuestra disposicion tanto tratamientos con farmacos y tecnicas sin medicamentos.

1. Tratamientos no farmacológicos:

• Distracción: conseguir que presten atención hacia algo que le agrade, dibujos,música...
• Estimulación cutánea: masaje, calor, frío..
• Hipnosis: conseguir un estado de relajación y un entorno tranquilo para que puedan descansar y dormir.
• Relajación: respiración profunda y relajación para disminuir el estrés y ansiedad.
• Acupuntura: restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital
• Refuerzo positivo: aumenta la autoestima del niño al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor.

2. Tratamiento farmacológico:

• Utilizar el esquema analgésico según intensidad de dolor de la O.M.S.

1. 1. Dolor leve: AINE +/-coadyuvantes
   2. Dolor moderado: opioides débiles+ AINE +/-coadyuvantes
   3. Dolor severo: opioides fuertes+ AINE +/- coadyuvantes

• Si hay presencia de dolor neuropático (tipo de dolor por daño del sistema nervioso), aunque parezca mentira, es necesario usar los fármacos antidepresivos, anticonvulsionantes, corticoides y otros.
• La vía de elección es la oral, por ser la más confortable,segura y barata.
• Las analgésicos deben ser administrados de forma regular para prevenir el dolor, y no cuando 'tenga dolor'.
• No hay que tener miedo al uso de los opioides en los pacientes pediátricos. Si tienen dolor, sobre todo si es severo, hay que tratarlo y recurrir a lo que le alivie. Éstos fármacos bien utilizados y controlados, no tienen porqué dar complicaciones.

PRIMER ESCALÓN ANALGÉSICO

• Drogas de acción analgésica-antipirética-antiinflamatoria
• Buena absorción oral
• Gastroerosivos, pueden dañar la mucosa del estomago, y aumentan la tendencia al sangrado (excepto paracetamol)
• Útiles en dolores articulares, musculares, dentarios, cefaleas y en las primeras fases del dolor en el enfermo oncológico.
• Tienen techo analgésico, no alivian mas el dolor aunque aumentemos la cantidad de farmaco.

PARACETAMOL

ACIDO ACETILSALICÍLICO

ACETIL SALICILATO DE LISINA

IBUPROFENO

NAPROXENO

DICLOFENACO

METAMIZOL

KETOROLACO

SEGUNDO ESCALÓN ANALGÉSICO

• Pueden asociarse a un fármaco del primer escalón
• Se usan en dolor moderado

CODEÍNA

DIHIDROCODEÍNA

TRAMADOL

TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO

• La vía de elección será siempre la oral
• El fármaco de elección es la morfina. Ningún otro lo supera en seguridad/eficacia
• Indicados en el dolor moderado/severo con o sin un no opiáceo
• No existe un rango de dosis fijo, por lo que la dosis puede escalarse hasta conseguir alivio del dolor a condición de que no aparezca la toxicidad limitante: la depresión respiratoria.

MORFINA

MEPERIDINA

METADONA

COADYUVANTES

• No son drogas de acción estrictamente analgésica
• Resultan útiles para aliviar el dolor en síndromes dolorosos específicos o para tratar síntomas relacionados con el tratamiento analgésico

CORTICOIDES:

• Dexametasona en hipertensión intracraneal, compresión plexos nerviosos, compresión espinal o de nervios periféricos
• Prednisona o Metilprednisolona en metástasis óseas

ANTIDEPRESIVOS:

• En dolor neuropático: postherpético neuropatía por Vincristina.
• Invasión nerviosa. En insomnio.

ANTICOMICIALES: Carbamazepina o Clonazepam, Fenitoína o Valproico en dolor neuropático

NEUROLÉPTICOS: Clorpromazina. Para efectos colaterales (náuseas, vómitos) y en el niño "combativo".

ANSIOLÍTICOS:En ansiedad, espasmos musculares y trastornos del sueño. Diazepam, Lorazepam.

ANTIHISTAMÍNICOS: Para efectos colaterales (náuseas, prurito).