Tumores cerebrales

Los tumores cerebrales pueden ser tumores primarios o tumores metastásicos. Los tumores primarios se originan de las propias células que componen las distintas estructuras cerebrales y los tumores metastásicos son tumores que han diseminado al cerebro procedentes de otra localización extracerebral. Estos últimos son 10 veces más frecuentes que los tumores cerebrales primarios estimándose que alrededor de un 20-40% de pacientes con cáncer desarrollarán metástasis cerebrales.

Los tumores cerebrales primarios son un grupo muy variable de tumores con muy distinto origen, pronóstico y tratamiento. Pueden variar desde tumores muy infrecuentes como el astrocitoma pilocítico curable con cirugía exclusiva hasta el glioblastoma multiforme virtualmente incurable a pesar de tratarse con cirugía, radioterapia y quimioterapia.

En el adulto, el 60% de los tumores cerebrales primarios son gliomas o astrocitomas. Se originan de los astrocitos o células gliales del cerebro que forman, junto con la red vascular, el soporte de las neuronas.

A su vez, los astrocitomas según sean menos o más agresivos se clasifican como grado I, II, III (astrocitoma anaplásico) y IV (glioblastoma multiforme).

En los gliomas de bajo grado I y II los factores de buen pronóstico que se han reconocido son la edad menor de 40 años, diámetro tumoral menor de 6 centímetros, que el tumor no sobrepase la línea media, el tipo histológico oligoastrocitoma y la ausencia de déficits neurológicos.

Dependiendo del número mayor o menor de estos factores se predice una mejor o peor supervivencia, de 9 a 2 años respectivamente. Los factores de buen pronóstico para los gliomas III y IV son la edad (menor de 40-50 años), tener buen estado general con autonomía, estado mental normal y conseguir una resección quirúrgica completa.

La supervivencia en estos pacientes con tumores de alto grado es menor, oscilando entre 2 años y 6 meses según el grupo pronóstico.

No existe una causa conocida responsable de esta enfermedad. Menos del 5% de gliomas tienen una historia familiar conocida y existen diversas enfermedades degenerativas cerebrales que predisponen a padecer gliomas.

Tampoco se ha demostrado que los teléfonos móviles sean causantes de una mayor incidencia de estos tumores cerebrales.

Ante la sospecha de un tumor cerebral, el método de imagen que se debe recomendar es la resonancia magnética porque tiene mejor definición anatómica que la TAC y delimita con mayor precisión los tumores cerebrales. El diagnóstico definitivo se realiza anatomopatológicamente después de la resección o biopsia del tumor. Ésta última se debe realizar siempre aunque el tumor sea irresecable o inoperable.

Es cierto que en algunas localizaciones tumorales como es el tronco cerebral es recomendable no realizar biopsia por las graves secuelas que puedan derivar de ella.

Existe una exploración metabólica denominada PET (tomografía de emisión de positrones) que es capaz de medir el comportamiento del tumor (más o menos agresivo) según la incorporación de glucosa u otras moléculas marcadas. En esta fase diagnóstica puede ser útil para dirigir la biopsia hacia un área de características más de alto grado, o en los casos que se contraindique la biopsia como complemento a la información aportada por la resonancia magnética cerebral.

La cefalea es el síntomas inespecífico más frecuente y en muchas ocasiones es difícil que su presencia nos haga sospechar en un tumor cerebral. Los síntomas derivados del incremento de la presión intracraneal como la somnolencia pueden ser más indicativos de la presencia de un glioma.

Existen otros signos y síntomas más específicos que aparecen dependiendo de la localización de la enfermedad como son los signos focales (pérdida de fuerza, dificultad para hablar o déficit del campo visual), convulsiones y hemorragia.

En los gliomas de bajo grado el tratamiento recomendado es cirugía y radioterapia. En los pacientes jóvenes a los que se les ha podido realizar una resección completa o que no presenten síntomas neurológicos independientemente del tipo de cirugía puede obviarse la radioterapia.

Un tema ampliamente discutido es cuándo hay que administrar la irradiación, si inmediatamente después de la cirugía o esperar hasta que se evidencie progresión de la enfermedad. Los estudios realizados han demostrado que la administración de la radioterapia en el periodo postoperatorio no incrementa la supervivencia de estos pacientes pero aumenta el tiempo en el que el tumor está controlado.

En los gliomas de alto grado el tratamiento que ha demostrado mayor supervivencia es la combinación de cirugía (siempre que sea factible), radioterapia a una dosis mayor que en los gliomas de bajo grado y quimioterapia. El componente del tratamiento postoperatorio que ha demostrado mayor beneficio es la radioterapia y por esta razón se recomienda administrar una dosis adecuada (60 Gy) con técnicas sofisticadas que permitan excluir fuera del campo de irradiación la mayor proporción de tejido cerebral sano para evitar toxicidad. Para ello se utilizan distintas técnicas novedosas como la radioterapia tridimensional conformada, radioterapia con modulación de la intensidad del haz y técnicas estereotáxicas que requieren aceleradores lineales de última generación y un soporte informático importante.

Se han incorporado nuevos fármacos quimioterápicos que han demostrado actividad (15-30% de respuestas) en los tumores de alto grado como son la temozolamida, taxanos, irinotecan. Además recientemente se ha aprobado en España el uso de polímeros de BCNU (camurstine) que se depositan en la cavidad quirúrgica durante la cirugía y van liberando lentamente el fármaco para tratar la enfermedad residual alrededor del lecho quirúrgico.

La combinación simultánea de quimioterapia y radioterapia ha demostrado en otros tumores un beneficio en supervivencia frente a radioterapia exclusiva. En los tumores cerebrales se han iniciado estudios en este sentido y estamos a la espera de resultados.

Después de finalizar el tratamiento se debe realizar un seguimiento del paciente con resonancia cerebral. Cada 6 meses en los gliomas de bajo grado y cada 3 meses en los gliomas de alto grado. Existen dos situaciones en las que la resonancia a veces no identifica con seguridad las imágenes observadas.

Una relativamente frecuente es la aparición en el periodo de seguimiento de un glioma de alto grado sobre un glioma de bajo grado conocido y la otra es la observación después de tratamiento con radioterapia de una lesión residual denominada necrosis que es indistinguible de un tumor de alto grado. En estas circunstancias se puede utilizar la PET que puede resolver estas dudas diagnósticas.