Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

Desde 1993 y sobre todo en los últimos cuatro años se puede intentar que el enfermo mejore con fármacos llamados anticolinesterásicos por su acción inhibidora de la colinesterasa, que es la enzima encargada de catabolizar la acetilcolina, el neurotransmisor que falta en el Alzheimer y que tiene tanta importancia para tener memoria y comportamiento normales.

Tanto el donepezilo (Aricept) como la rivastigmina (Exelon, Prometax) son medicamentos de este estilo con probada eficacia para:mejorar la memoria y otras funciones cognitivas de manera clara pero modesta. combatir la apatía. dar al enfermo más iniciativa y capacidad funcional. mejorar las ideas delirantes y las alucinaciones. descargar al cuidador de horas de trabajo de dedicación al enfermo mejorar la calidad de vida del enfermo y del cuidador.

Estos medicamentos son además coste-efectivos. Los beneficios que aportan son superiores a los gastos de farmacia que originan porque reducen los costes directos e indirectos de la enfermedad. Son fármacos que pueden producir náuseas, vómitos y diarreas al principio pero luego son aceptablemente tolerados.

El mayor beneficio terapéutico depende de la mayor dosis administrada. Hay ya buen número de datos para poder afirmar que estos fármacos anticolinesterásicos estabilizan o demoran algún tiempo la progresión de la enfermedad quizá porque rebajan la producción de amiloide beta.

Pertenecen a tres clases los fármacos en estudio intenso y extenso.

Son los estrógenos, los anti-inflamatorios y los antioxidantes. Los estrógenos son hormonas producidas por los ovarios en las mujeres desde la menarquia hasta la menopausia. Estos estrógenos tienen una fuerte acción protectora de las neuronas contra todo tipo de agresión o insulto, por ejemplo, la presencia de amiloide beta en el caso del Alzheimer.

Dentro de unos cinco años se sabrá de manera definitiva si hay que aplicar o no a las mujeres tras la menopausia un tratamiento sustitutivo con estrógenos para tratar de prevenir o retrasar la aparición de Alzheimer. Será cuando finalicen las pruebas clínicas que se están realizando a gran escala. Es posible también que se desarrollen estrógenos que carezcan de efectos feminizantes y se puedan administrar a los hombres con esta misma intención.

Quedó claro que alrededor de la placa neurítica del Alzheimer se produce una intensa reacción inflamatoria. Por eso se está estudiando si los más modernos agentes anti-inflamatorios como el celecoxib (Celebrex) o el rofecoxib (Vioxx) retrasan efectivamente el avance de la enfermedad. La oxidación es una reacción intermedia en la acción neurotóxica de la amiloide beta. De ahí que los agentes antioxidantes tengan una razón para su empleo en el Alzheimer.

Se han de usar combinados (por ejemplo, vitaminas C y E, acetilcisteina, coenzima Q10, ácido lipoico, ácido fólico, biotina, vitamina B6 y extracto de gingko biloba). En alguna universidad americana se está llevando a cabo un estudio muy riguroso y costoso (varios millones de dólares) con estos agentes antioxidantes para demostrar desde el punto de vista científico si actúan beneficiosamente o no sobre el Alzheimer. La respuesta definitiva llegará dentro de unos años.

Impedir que se forme amiloide beta o eliminarlo una vez formado antes de que mate neuronas. En una persona de 80 o 90 años que tiene buena memoria, lenguaje apropiado, adecuado juicio y raciocinio, su cerebro no presenta ni placas ni ovillos ni pérdida de neuronas. Quiere esto decir que el envejecimiento cerebral puede ser saludable si, entre otras enfermedades, se escapa al Alzheimer. No se habla aquí de ficciones o utopías. Hay datos científicos serios al respecto.

El hecho de contar con modelos animales de Alzheimer (ratones transgénicos) ha permitido realizar experimentos del máximo interés terapéutico. Si a un ratón que va a tener Alzheimer se le inocula o se le vacuna con amiloide beta cuando es muy joven, en su cerebro no aparecen placas.

Si se le vacuna cuando éstas ya se han formado, se consigue que desaparezcan en parte. Tan consistentes son estos hallazgos que las autoridades sanitarias de los Estados Unidos ya han permitido que tal vacuna se pruebe en un grupo de sujetos voluntarios sanos para saber, como paso previo a todo, que carece de efectos tóxicos.

Otra vía aparentemente fantástica, pero que ya es muy real porque también se está estudiando en personas sanas que se han prestado a ello, es el uso de compuestos que inhiben las secretasas patológicas que cortan anormalmente la proteína precursora de la amiloide y forman el fragmento neurotóxico amiloide beta. No es una quimera pensar en un mundo sin Alzheimer dentro de veinte o treinta años.

Este tipo de manifestaciones siempre deben interpretarse como síntomas propios de la enfermedad. Constituyen la principal fuente de sobrecarga para los cuidadores y son causa mucho más importante que los síntomas cognitivos de internamiento en residencias con el consiguiente impacto socio-económico.

Es importante resaltar que la evaluación detallada y minuciosa de cada uno de los síntomas permitirá siempre una orientación terapéutica más específica y eficaz. El primer paso consiste en la información adecuada y completa al cuidador y formarlo en la aplicación de estrategias diversas con las que poder afrontar y paliar las repercusiones de los trastornos de conducta y síntomas psicológicos.

El uso de fármacos antipsicóticos en pacientes con demencia debe ir precedido de una valoración adecuada de los síntomas y su repercusión, siempre teniendo en cuenta el perfil de seguridad del fármaco. En general, los nuevos fármacos antipsicóticos, los llamados atípicos, son de primera elección en el tratamiento de las alucinaciones, ideas delirantes y conductas de agitación. La (risperidona y la (olanzapina poseen un perfil mucho más favorable que los antipsicóticos convencionales (Haloperidol, Meleril).

El uso de fármacos antidepresivos está indicado para el tratamiento de los trastornos afectivos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina, así como la (trazodona y mirtazapina son eficaces y bien tolerados.

El uso de fármacos antiepilépticos, como la (gabapentina en el caso de ansiedad o la (carbamacepina o el (ácido valproico para la agitación y conductas agresivas, puede tener buenos resultados. Recuérdese que la utilización de Aricept, Exelon o Prometax puede evitar la necesidad de utilizar otros psicofármacos por su efecto beneficioso sobre los trastornos de conducta.

Sin la menor duda. Una persona con Alzheimer requiere una atención individualizada y continua desde el momento en que se establece el diagnóstico. En poco tiempo, un miembro de la familia habrá de dedicarse de manera prácticamente exclusiva a su cuidado y supervisión.

Es una enfermedad del cerebro y de la persona, que se convierte en una enfermedad del núcleo familiar y, por tanto, de la comunidad. Se entiende entonces que la atención a las personas con esta enfermedad sólo puede ser eficaz bajo el diseño de un modelo de asistencia socio-sanitaria que integre y coordine debidamente los recursos sociales y los servicios socio-sanitarios.

La asistencia en las necesidades básicas de la vida diaria, la asistencia al núcleo familiar y la liberación de su sobrecarga, la asesoría jurídica social y médica y la facilitación de un apoyo a las familias, la información veraz, continua e inteligible a las familias y a la sociedad en general, la formación adecuada del cuidador informal, el cuidado del cuidador son puntos cruciales de una adecuada asistencia que tiene como fin principal el mantenimiento del enfermo el mayor tiempo posible en el entorno familiar con la mejor calidad.

El centro de día terapéutico se presenta así como un entorno apropiado para hacer frente al desafío que la enfermedad plantea en su triple vertiente de atención al enfermo, a su familia y a la comunidad.

Para la sociedad y la comunidad, el centro de día puede ser un vehículo y fuente de información y formación; además, facilitará la coordinación y racionalización del uso de recursos sociales y sanitarios rentabilizándolos y disminuyendo indirectamente los costes acarreados. El beneficio para la familia se concreta no sólo en la liberación de la sobrecarga que supone el cuidado de una persona con demencia sino que, además, el equipo de día aportará información, formación, asesoría y apoyo emocional, previniendo el desmoronamiento del cuidador informal y disminuyendo el riesgo de fragmentación del núcleo familiar.

El propio enfermo, usuario del centro de día, obtendrá los beneficios que pueda aportar la aplicación de un adecuado programa de intervención que integre la estimulación de las funciones cognitivas superiores, el entrenamiento en las actividades básicas de la vida diaria y la estimulación psicomotriz. La vigilancia diaria permitirá detectar precozmente y tratar las complicaciones asociadas al proceso. Además, facilitará la aplicación de cuidados y medidas de salud general.

La asistencia continuada al centro de día fomentará también, mediante un programa adecuado, la interacción social y la afectividad. El tejido cerebral responde a la enfermedad con dispositivos de defensa extraordinariamente dinámicos en los que se suceden mecanismos como la reparación de las membranas neuronales, la regeneración de las fibras nerviosas, el establecimiento de nuevas conexiones interneuronales y otros procesos. Es lo que se conoce como "neuroplasticidad", un proceso que tiene ya lugar en condiciones normales de salud cuando el cerebro se forma en el feto y se desarrolla en el niño y en el adolescente, que se mantiene permanentemente activado cuando el cerebro se adapta a los cambios relacionados con la edad y toma una particular relevancia en condiciones de enfermedad, como ocurre en el Alzheimer.

Es fácil hipotetizar que, en estas condiciones, cualquier maniobra que suponga una activación o la puesta en marcha de un determinado grupo de neuronas, de un circuito neuronal de una zona concreta del cerebro, probablemente facilitará y potenciará esos mecanismos de neuroplasticidad. En los últimos años, los profesionales de la neuropsicología intervencionista han desarrollado programas de estimulación, psicoestimulación, con el fin de potenciar y "manipular" los procesos de neuroplasticidad y obtener así una acción rehabilitadora.

Se ha desarrollado el Programa de Psicoestimulación Integral que, sobre la base de un modelo teórico específico, combina las técnicas de psicoestimulación cognitiva, estimulación ambiental y tratamientos conductuales, que incluyen talleres de estimulación cognitiva, psicoexpresión, entrenamiento y re-educación de actividades de la vida diaria, talleres ocupacionales y programas de socialización. Es fácil concluir, por tanto, que el centro de día se convierte en el entorno más apropiado para la implantación de este tipo de programas.

La persona que sufre Alzheimer y sus familiares precisan un recurso específico que sirva de apoyo, represente una alternativa a la institucionalización permanente y aporte un cuidado y atención global incluyendo los aspectos terapéuticos. La atención a estos pacientes debería estar dirigida y coordinada por un equipo de profesionales que incluya médicos (neurólogo, psiquiatra, geriatra), psicólogos clínicos, auxiliares de geriatría, neuropsicólogos, profesionales de la enfermería, trabajadores y terapeutas sociales integrados en unidades de diagnóstico y tratamiento. Estas unidades son fundamentales para el apoyo a los equipos de atención primaria y en la coordinación y aprovechamiento adecuado de los recursos socio-sanitarios disponibles.