Epilepsia

Considerada en la antigüedad como una enfermedad "oscura", en la actualidad se van conociendo los diversos mecanismos implicados en su aparición.

Sin embargo, sigue habiendo aspectos poco comprendidos que dificultan su diagnóstico y tratamiento, especialmente al ser una enfermedad crónica en muchos casos.

Las neuronas constituyen los elementos celulares del sistema nervioso central. Unas células capaces de generar y transmitir impulsos eléctricos gracias a un cuerpo donde reside el núcleo y los elementos encargados de mantener el metabolismo celular, y una serie de prolongaciones que pueden extenderse a lo largo de una distancia considerable.

Por esas prolongaciones o axones viaja el impulso eléctrico que al llegar a la zona donde se conecta con otra prolongación neuronal, genera una descarga que trasmite ese impulso. Gracias a un gran número de interconexiones, se forma una auténtica red de circuitos que unen diversos centros y zonas del sistema nervioso central. De esa forma, un impulso generado en una zona determinada del cerebro, puede viajar a otras zonas del organismo donde genera un efecto.

En el caso del movimiento, ese impulso es capaz de estimular un determinado grupo muscular o bien varios dependiendo de la complejidad. La voluntad o en ocasiones los reflejos ("voluntad automática"), son capaces de generar movimientos finos o más generales según la cantidad de músculos implicados, aunque siempre de forma coordinada y limitada La excitabilidad del sistema nervioso central presenta un umbral elevado, con el fin de que solamente los estímulos programados o generados de forma coordinada tengan un determinado efecto. Ese umbral podrá variar según circunstancias orgánicas o ambientales, dependiendo en gran parte del nivel de conciencia así como la estabilidad neuronal.

Por diversos motivos, pueden aparecer uno o varios focos en el sistema nervioso central que presentan un umbral de excitabilidad considerablemente disminuidos o bajos. En estos casos aparecen estímulos incontrolados y anárquicos que generan las consiguientes descargas eléctricas que incluso son capaces de extenderse a zonas cercanas o lejanas del cerebro. Esas descargas condicionan diversos efectos más o menos complejos dependiendo de las zonas afectadas y la extensión alcanzada.

Cuando las zonas implicadas son motoras, es decir, donde se generan las ordenes que mueven los diversos grupos musculares, se producen movimientos involuntarios. Esos movimientos son parciales en algunos casos mientras que en otros son más complejos. A veces se producen de forma ocasional y episódica, mientras que en otros se repiten durante un determinado periodo de tiempo (incluso minutos). Esos movimientos serán similares cuando la zona que emite el impulso es la misma.

Ahora bien, existen muchos tipos de epilepsia dependiendo del foco causante, el origen de la anomalía y su comportamiento clínico. Hay epilepsias que cursan sin movimientos anormales, cuando el inicio del impulso no se encuentra en un área motora. Otras epilepsias cursan con movimientos autolimitados pero otras que evolucionan con movimientos complejos y que llegan a interesar a todo el cuerpo, incluso con repetición periódica de las contracciones.

Esa mayor o menor extensión de los músculos afectados dependerá de si el impulso abarca una zona concreta del cerebro, o se extiende por todo el córtex a modo de "tormenta eléctrica". Por otro lado, no todos los movimientos musculares incontrolados pueden catalogarse de enfermedad epiléptica, aunque lleguen a parecerse.

No hay que olvidar que esos movimientos incontrolados se relacionan en ocasiones con otro tipo de enfermedad neurológica no necesariamente debida a un impulso incontrolado neuroeléctrico.

Crisis generalizadas o parciales
Se denomina una crisis generalizada o parcial dependiendo de la extensión del cerebro afectado por la descarga eléctrica así como de las manifestaciones clínicas que serán más o menos generalizadas en relación con ese grado de afectación.

Existen muchas posibles causas de epilepsia, aunque se debe distinguir entre los motivos que provocan la aparición de una enfermedad epiléptica y aquellos factores relacionados con el desencadenamiento del brote epiléptico.

Cualquier anomalía en el cerebro puede provocar una epilepsia. Una lesión focal del sistema nervioso central o bien una alteración difusa de ese tejido desencadena la aparición de impulsos eléctricos incontrolables. De esta forma, cualquier destrucción o lesión de tejido cerebral por traumatismos, procesos vasculares o tumorales puede desencadenar la aparición de esta enfermedad. De igual manera, un sufrimiento del tejido cerebral provocado por problemas metabólicos o por una falta de oxigenación puede dar lugar a la aparición de focos epileptógenos. En otros casos, no se llega a conocer la causa ni el posible foco que está implicado en la aparición de un proceso epiléptico.

Por otro lado, hay factores relacionados con la aparición y el desencadenamiento de ataques epilépticos. Habitualmente esa aparición y desarrollo de los ataques viene provocada por un descenso en el umbral de excitabilidad o por la presencia de estímulos excesivamente intensos que ocasionan esa respuesta. El cansancio e insomnio disminuyen ese umbral, así como el consumo de determinadas sustancias estimulantes. Los estímulos luminosos o sonoros, especialmente agresivos, pueden provocar la aparición de esos ataques.

La presencia de otras enfermedades o procesos orgánicos también pueden estar implicados en el desarrollo de una epilepsia, así como el consumo de algunos medicamentos, sobre todo si influyen en los niveles de otros indicados como tratamiento.

¿Cuándo suele comenzar a manifestarse una epilepsia?
Teóricamente puede iniciarse este cuadro en cualquier edad, aunque es habitual que comiencen las manifestaciones en la infancia y juventud.

El manejo de esta enfermedad es complejo debido a que implica el empleo de medicamentos que intentan disminuir la excitación de esos focos epiléptógenos. Son medicamentos que actúan impregnando el tejido cerebral, siendo necesario alcanzar unos determinados niveles en sangre. Unos niveles que deberán ser mantenidos constantes salvo cuando la enfermedad aparece controlada.

Por otro lado, será importante evitar cualquier estímulo o situación que ayude a la aparición de un ataque epiléptico como la falta de sueño, el alcohol, etc...

Es habitual conocer la epilepsia como una enfermedad que se manifiesta por la aparición de contracciones musculares más o menos generalizadas que aparecen de forma involuntaria y muchas veces imprevista. Esas contracciones se asocian casi siempre a una pérdida de la conciencia e incluso del control de los esfínteres, repitiéndose de forma rítmica al menos durante una fase del ataque epiléptico.

Sin embargo, existen muchas variantes clínicas de epilepsia. Hay cuadros con cambios únicamente en el nivel de conciencia, aparición de movimientos escasos, estados de parálisis autolimitados, aparición de sensaciones totalmente fuera de lugar (auditivas, visuales) o incluso cambios bruscos en el comportamiento (como sucede con las crisis de ausencia en los niños).

Es habitual en los ataques epilépticos que aunque aparezcan de forma imprevista, exista un cortejo de síntomas que en cierta forma preceden al desarrollo de todo el cuadro. Ese aura puede durar tan sólo unos segundos y ser a la vez muy variado en manifestaciones.

Crisis epilépticas tipo gran mal
Es un tipo de crisis epiléptica generalizada, con contracciones repetidas de casi todos los grupos musculares que cursa con pérdida de nivel de conciencia y en el control de esfínteres.

Respecto a las posibles complicaciones, depende de la gravedad de los síntomas que provoca así como el momento de su aparición como enfermedad (en fases más o menos de desarrollo y crecimiento intelectual). Las principales consecuencias vienen derivadas del desarrollo de accidentes debido a la pérdida sobre el control voluntario de los movimientos. Esos accidentes pueden tener consecuencias graves en el hogar o fuera de él, sobre todo cuando se trata de quemaduras o caídas al suelo. En algunos casos, la aparición de esta enfermedad provoca un handicap en el desarrollo intelectual de una persona, cuando aparece en unos momentos especialmente delicados para ese crecimiento.

Las convulsiones febriles
No son propiamente crisis epilépticas. Son contracciones bruscas que aparecen en niños que sufren un proceso febril, habitualmente al inicio de ese cuadro. Puede existir un riesgo de desarrollar epilepsia, pero éste es muy bajo (tan sólo afecta a un cinco o dos por ciento).

Tratamiento medico
Cuando una parálisis facial es secundaria a un traumatismo craneal hay que comenzar con medidas antiedema (corticoides) para evitar la compresión del nervio en su trayecto a través de estructuras rígidas como es el hueso temporal. Igualmente, es conveniente un tratamiento antivírico o antibacteriano si se sospecha una infección.

Tratamiento quirúrgico
Dependiendo del tiempo de evolución de la parálisis se utilizan diferentes técnicas. Una parálisis facial provocada por un traumatismo craneal es conveniente valorar una descompresión quirúrgica del nervio facial a nivel del hueso temporal dentro de las primeras semanas tras la lesión. Si la lesión del nervio facial ha sido yatrogénica (acto quirúrgico) hay que reparar inmediatamente la lesión. Sin embargo, existen parálisis faciales que no recuperan el movimiento y no han transcurrido más de dos años de evolución. En estos casos se puede proceder a la neurotización de los músculos faciales propios mediante el aporte de fibras nerviosas procedentes de otro nervio.

Clásicamente estos nervios son el nervio hipogloso y el nervio maseterino. Sin embargo actualmente se utiliza como nervio donante el nervio facial sano contralateral, es lo que constituye el injerto facial cruzado. Cuando la evolución de la parálisis es mayor de dos años hay que suplantar la musculatura facial por otros músculos del cuerpo. Todas estas técnicas intentan devolver a la cara la movilidad perdida. Es lo que constituye la rehabilitación dinámica. En otros casos, cuando por diferentes circunstancias y antecedentes no es posible realizar la rehabilitación dinámica se procede a la suspensión o rehabilitación estática facial.

¿En qué consiste la reconstrucción estática de una parálisis facial?
En pacientes ancianos o como complemento a la cirugía dinámica, se realizan técnicas de suspensión de la comisura bucal, creación del surco nasogeniano o suspensión del párpado inferior caído. Con ello se persigue una mejoría estética facial, se evita la caída de la lágrima y se evita la mordida de la mucosa bucal al comer. Estas suspensiones se realizan mediante injertos tendinosos del propio paciente.

¿Qué quiere decir rehabilitación dinámica de la cara paralizada?
Con ello se quiere decir que el paciente afecto de una parálisis facial puede volver a mover la cara, esto es, volver a sonreír. Como ya se ha explicado más arriba, dependiendo del tiempo de evolución de la parálisis facial se utilizan las trasferencias nerviosas o combinadas con el trasplante muscular.

¿Cuándo se realiza un injerto facial cruzado?
Se realiza cuando la musculatura facial es susceptible de volver a ser reinervada, habitualmente cuando el tiempo de evolución de la parálisis es menor de dos años. Los mejores resultados se consiguen cuando el paciente es joven y ha transcurrido poco tiempo desde la parálisis. Para transportar el impulso nervioso al lado paralizado de la cara es necesaria la utilización de un injerto nervioso procedente de la pierna: el nervio sural. El sacrificio de este nervio produce una pequeña zona de acorchamiento en el quinto dedo del pie aunque se recupera con el tiempo.

¿Existe algún déficit en el nervio facial donante?
No existe ningún déficit con el sacrificio de algunas ramas del nervio facial sano siempre y cuando lo realice un cirujano familiarizado con estas técnicas.

¿Cuándo se realiza un trasplante muscular para rehabilitar la sonrisa?
Esta técnica requiere habitualmente de dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo quirúrgico se realiza la técnica del injerto facial cruzado. Una vez transcurrido un periodo de cinco meses se procede a la realización del trasplante muscular. El músculo donante es una porción del recto interno de la pierna que no provoca ningún déficit en la zona donante. El nervio del músculo se sutura al nervio facial cruzado y los vasos musculares a los vasos faciales por medio de técnicas microquirúrgicas.

¿Se puede realizar este procedimiento en un sólo tiempo quirúrgico?
Actualmente, se puede realizar este procedimiento en un sólo tiempo quirúrgico mediante la utilización de un músculo de la espalda (dorsal ancho). Sin embargo, los resultados son un poco inferiores a la técnica realizada en dos tiempos quirúrgicos.

¿Hasta qué edad se puede llevar a cabo una rehabilitación dinámica de la cara paralizada?
Habitualmente hasta la edad de 65 años.

¿Cómo puede resolverse la dificultad para cerrar el ojo o la caída del párpado inferior?
La dificultad para cerrar el ojo se suele resolver satisfactoriamente por medio del implante de una pesa de oro en el párpado superior. También, en ciertos casos, está indicado la realización de una transposición del músculo temporal para el cierre activo del ojo. La caída del párpado inferior de resuelve satisfactoriamente por medio de suspensiones con tendones, cantoplastias externas y en algunos casos resecciones en cuña cuando existe ectropion importante.

¿Para qué se utiliza la toxina botulínica en el tratamiento de una parálisis facial?
La toxina botulínica se utiliza para conseguir una mayor simetría facial una vez completado el tratamiento quirúrgico anterior o bien para paralizar músculos de la cara que tiene excesiva actividad tras una recuperación espontánea de una parálisis facial.

¿Puede volver a sonreír un paciente con un síndrome de Moebius?
Sí puede volver a sonreír un paciente afecto de una parálisis facial bilateral en el seno de un síndrome de Moebius. La edad para rehabilitar la sonrisa en un paciente afecto de un Síndrome de Moebius es la de cuatro años y medio. Se realizan dos trasplantes musculares, uno para cada lado de la cara, separados en dos tiempos quirúrgicos. El músculo que se utiliza es una porción del recto interno de la pierna y el nervio donante es el nervio masetero.

Una parálisis facial puede recuperarse espontáneamente en algunos casos sobre todo cuando son parálisis secundarias a la exposición del frío o las idiopáticas (parálisis de Bell). Generalmente es necesario un tiempo prudencial de espera (6 meses) para determinar la recuperación del movimiento facial.

Cuando existe certeza de lesión directa del nervio facial es imprescindible actuar inmediatamente. La recuperación espontánea del movimiento tras una parálisis facial conlleva frecuentemente la aparición de movimiento aberrantes (sincinesias) que conviene tratar por medio de fisioterapia, según los casos.

Los síntomas más frecuentemente asociados a una parálisis facial es la imposibilidad para sonreír y la dificultad para cerrar el ojo con alteraciones en la lagrimación.

También está frecuentemente presente una dificultad para subir la ceja, alteraciones en la respiración nasal, mordida de la mucosa bucal, acúmulo de los alimentos en la parte posterior de la boca y caída de la saliva.