Hipertensión arterial

Un 20-30 por ciento de la población adulta española tiene hipertensión arterial y en personas de más de 60 años la hipertensión puede llegar a estar presente en un 40-50 por ciento de la población.

Es la presencia de una presión excesiva en el territorio vascular arterial. Se trata de un fenómeno que genera una tensión sobre la pared de los vasos frente a la cual éstos responden aumentando su grosor, lo cual acaba repercutiendo negativamente sobre la circulación de la sangre, pudiendo generar un círculo vicioso que lleve a un empeoramiento de la hipertensión.

Las consecuencias de la hipertensión pueden ser muy variadas, teniendo en cuenta que todos los órganos reciben vascularización arterial. Estas consecuencias son mayores cuando coexisten otros procesos como alteraciones metabólicas (hipercolesterolemia, diabetes, etc...).

Requiere la medición de la tensión arterial en posición de sentado y en un ambiente tranquilo, nunca después de un esfuerzo o actividad física. Se recomienda, asimismo, no haber ingerido los 30 a 45 minutos previos tabaco, café o alcohol. Debe colocarse el manguito de la tensión en el antebrazo, debiendo ajustar perfectamente, y estar situado a nivel del corazón.

El esfignomanómetro aplica una presión sobre el antebrazo hasta que impide la circulación de la sangre por las arterias. Auscultando sobre la flexura del codo, el esfignomanómetro comienza a deshincharse, reduciendo la presión que ejerce sobre el antebrazo, hasta que llega un momento que se reinstaura el flujo arterial. En ese momento se escucha de nuevo el latido, indicando la tensión arterial sistólica. La presión del esfignomanómetro sigue descendiendo hasta que desaparece cualquier presión sobre las arterias, disminuyendo la intensidad del latido escuchado, es entonces cuando se determina la cifra de la tensión arterial diastólica. 

Es recomendable realizar tres mediciones y extraer la media de las tres antes de diagnosticar una hipertensión arterial.

Los valores de normalidad tensional han ido variando en los últimos años hacia cifras más bajas. En este momento y para adultos mayores de 18 años, se consideran cuatro niveles de tensión arterial:

• TA óptima (< 120/80)
• TA normal (< 130/85)
• TA normal-elevada (130-139/85-89)
• Hipertensión (> 140/90)

Hay que tener en cuenta que la TA sigue un ritmo circadiano con dos periodos mas elevados (de 09:00 a 12:00 y de 19:00 a 21:00) y dos periodos más bajos (de 15:00 a 17:00 y de 02:00 a 04:00).

La sintomatología que puede acompañar a la hipertensión arterial es muy variada. Puede ocurrir que la hipertensión arterial no dé ninguna sintomatología y su descubrimiento sea casual (por revisiones médicas, cirugías, etc..).

En otras ocasiones se descubre a raíz de la presencia de dolores de cabeza, hemorragias nasales espontáneas, sensación de inquietud, nerviosismo, etc. y, de forma menos frecuente, por elevaciones bruscas y severas de la tensión arterial que se acompañan de dolor de cabeza intenso, sensación de frialdad y angustia, palpitaciones y temblor.

• Agudas. Ocurren en situaciones en las que la tensión arterial presenta elevaciones severas, alcanzando cifras la sistólica de 200 mmHg, y la diastólica de 120 mmHg. Es lo que se denomina crisis hipertensiva que, dependiendo del momento en que aparezca (después de una cirugía, en un embarazo) o de los síntomas que presente (alteraciones de la visión, disminución del nivel de conciencia por encefalopatía o dolor precordial), se denominará urgencia o emergencia hipertensiva.
• Crónicas. Las complicaciones crónicas derivadas de la hipertensión arterial, dependerán fundamentalmente del control que se haya hecho de ésta, o de que se asocie a otras enfermedades, principalmente metabólicas.

A nivel cardiaco, se produce un engrosamiento de la pared del ventrículo, así como cierta rigidez que dificulta su llenado, comprometiendo ambos la irrigación del músculo miocárdico y, por lo tanto, favoreciendo, junto a un deterioro de las coronarias, la aparición de enfermedades isquémicas del corazón.

En el riñón se produce un deterioro de la vascularización renal, generándose una isquemia de sus unidades funcionales (nefronas) que, junto a la hipertensión transmitida a dichas unidades, genera una destrucción progresiva e irreversible. Esta hiperpresión favorecerá la pérdida de proteínas por la orina, que podrá ser valorada como marcador de daño renal.

En el sistema nervioso central se producirán enfermedades derivadas de fenómenos trombóticos (infartos cerebrales de forma episódica o crónica pudiendo llevar a una situación de demencia) o hemorrágicos (hemorragias cerebrales). Estas enfermedades dan lugar a una gran morbilidad por la repercusión que tienen sobre el paciente.

Finalmente, el daño vascular que genera la hipertensión arterial puede dar lugar a enfermedades derivadas de una mala perfusión que pueden afectar a cualquier territorio (intestinal, extremidades, ocular, etc..).

• Hipertensión arterial esencial: es el tipo de hipertensión arterial más frecuente, alrededor del 90 al 95 por ciento. Se denomina hipertensión arterial esencial a aquella hipertensión cuya causa se desconoce. Ahora bien, una hipertensión arterial esencial suele tener un debut por encima de los 50 años y existen habitualmente antecedentes familiares de hipertensión.
• Hipertensión arterial secundaria: es aquella hipertensión de la que se conoce la causa que la provoca. Dicha causa puede ser muy variada, siendo la más frecuente la vasculorrenal, es decir, la producida como consecuencia de una falta de flujo a nivel de uno o los dos riñones, por arteriosclerosis o por una malformación vascular, que desencadena una hipertensión arterial en respuesta a la señal de mala perfusión que recibe el riñón afecto.

Otras causas son la existencia de una coartación de aorta, una enfermedad renal parenquimatosa, endocrinopatías, etc...

El estudio de la hipertensión arterial va dirigido a determinar la posible causa, la existencia de otras alteraciones que aumenten el riesgo de presentar algún problema cardiovascular (hipercolesterolemia, hiperglucemia, etc...) o un estudio acerca de la repercusión que haya podido producir en diferentes órganos.

Es importante una adecuada exploración física dirigida sobretodo a buscar estigmas clínicos que hagan sospechar alguna enfermedad. En los estudios analíticos se incluyen un examen de la función renal, un estudio del sedimento urinario, determinar las cifras de glucosa, lípidos (incluidas sus diferentes fracciones), así como la determinación de los electrolitos más importantes del organismo (sodio, potasio y calcio). Es conveniente un estudio cardiológico que debe incluir un electrocardiograma y, a ser posible, una exploración ecocardiográfica.

Finalmente, es útil la realización de una radiografía de tórax y de un examen ecográfico abdominal, intentando visualizar el tamaño y morfología de los riñones e incluso su irrigación mediante técnicas de ecografía doppler.

Todavía existe un 20-30 por ciento de hipertensos que no saben que lo son y, de los que lo saben, sólo reciben tratamiento un 50-60 por ciento y solamente consiguen tener una tensión arterial correcta no más de un 20-30 por ciento.

a) Medidas higiénico dietéticas: son las fundamentales y aquellas que deben agotarse antes de iniciar el tratamiento farmacológico. En este sentido, hay que señalar que se debe dedicar atención al posible sobrepeso, al tabaquismo, al sedentarismo, a la hipercolesterolemia, al exceso de consumo de alcohol y a las dietas saladas. Siendo más concretos, se puede decir que:

• El peso no debe ser superior a multiplicar el cuadrado de la altura por 25 en el hombre o por 23 en la mujer.
• Un ejercicio físico adecuado puede ser andar a paso rápido y durante 45 minutos todos los días de la semana.
• El colesterol total no debe superar la cifra de 200 mg/dl. Si estuviese elevado, habría que suprimir completamente de la dieta las grasas animales y, si no es suficiente, añadir tratamiento farmacológico.
• En cuanto al alcohol, se recomienda no ingerir más de 30 g/día de etanol (lo cual se consigue no sobrepasando los 300 ml de vino, 720 ml de cerveza ó 60 ml de whisky).
• Referente a la sal, se recomienda inicialmente realizar una dieta estricta sin sal durante dos semanas y valorar si con ello se consigue una disminución de las cifras de TA. De no ser así, el consejo es hacer una dieta pobre en sal (6-7 g/día) pero no sin sal.

b) Tratamiento farmacológico: son innumerables los medicamentos indicados para el tratamiento de la hipertensión arterial. A continuación, cito los principales grupos farmacológicos:

• Diuréticos: favorecen la pérdida de sodio por la orina principalmente y, por supuesto, de agua. Son baratos y con una prolongada presencia en el mercado. Presentan como efectos secundarios fundamentalmente anomalías metabólicas.  
• Beta-bloqueantes: bloquean receptores beta simpáticos y, a través de este bloqueo, tienen una acción cardiodepresora y vasodilatadora. Su precio no suele ser excesivo y, junto a los diuréticos, son de los que se tiene más experiencia. Como efectos secundarios pueden aparecer también anomalías metabólicas entre las que destacan interferencias con el metabolismo de la glucosa. Es recomendable vigilar su empleo en pacientes con insuficiencia cardiaca, diabéticos o personas con enfermedades pulmonares, aunque no puede hablarse de contraindicaciones.    
• Calcio antagonistas: son fármacos con una gran capacidad vasodilatadora aunque algunos de ellos tienen también una acción cardiodepresora. Son fármacos caros y que se están empleando de una forma un tanto abusiva. Pueden tener efectos secundarios en forma de dolores de cabeza, presencia de edemas en extremidades y episodios de sensación de calor.    
• IECAs: actúan sobre un eje hormonal (sistema renina-angiotensina) involucrado en el manejo del sodio a nivel renal y la contracción de los vasos periféricos. Son capaces de reducir la pérdida de proteínas por la orina. Pueden producir anomalías metabólicas como hiperpotasemia e influir de forma perjudicial sobre la función renal.    
• Antagonistas de los receptores de la AG: es una familia farmacológica de reciente aparición que bloquea la acción final del eje renina-angiotensina. Son similares a los anteriores, pero con claras diferencias.  
• Alfa-beta bloqueantes: son medicamentos con capacidad de bloquear receptores alfa y beta simpáticos. Tienen una acción cardiodepresora y vasodilatadora.    
• Agonistas centrales alfa adrenérgicos: actúan sobre el sistema nervioso central, disminuyendo l tono simpático con aumento del vagal. Favorecen la vasodilatación periférica.    
• Bloqueantes alfa 1 adrenérgicos periféricos: tienen una acción vasodilatadora periférica arterial y venosa. Pueden producir una caída excesiva de la tensión arterial al ponerse de pie.    
• Vasodilatadores: en esta familia se incluye un fármaco con una gran capacidad vasodilatadora. Suele producir un aumento del vello y un aumento del pulso. Respecto a la introducción de fármacos hipotensores, se recomienda empezar por diuréticos y betabloqueantes, salvo que existe alguna característica que indique algún otro tratamiento.