Fibrilación auricular

La fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente de nuestros días. Normalmente se asocia a enfermedad de la válvula mitral (pero también puede aparecer de manera aislada o asociada a otras enfermedades), y aumenta significativamente el riesgo de presentar accidentes embólicos cerebrales.

Se trata de una alteración de la conductividad normal del corazón (denominada ritmo sinusal), de manera que las aurículas no se contraen adecuadamente y los ventrículos lo hacen de manera irregular y excesivamente rápida, impidiendo el normal funcionamiento del corazón.

El corazón es un músculo cavitado con cuatro cámaras que tiene automatismo propio (se excita y contrae involuntariamente) y tiene ritmo (lo hace de manera cíclica y regular). Se compone de dos aurículas y dos ventrículos, y su función consiste en distribuir la sangre al resto del los órganos del cuerpo (aurícula y ventrículo izquierdos) y a los pulmones para su oxigenación (aurícula y ventrículo derechos).

Las aurículas son cámaras más pequeñas que facilitan el llenado de los ventrículos, que son cavidades de mayor musculatura y que impulsan  la sangre fuera del corazón. En corazones sanos la contracción de las aurículas precede a las de los ventrículos y lo hacen siempre manteniendo la misma cadencia; se contraen cuando el ventrículo esta relajado y se relajan cuando el cuando éste se  contrae.

Para que la sangre no vaya hacia atrás existen las válvulas cardiacas que separan aurículas de ventrículos (válvula mitral en el lado izquierdo y tricúspide en el derecho). La contracción coordinada de las cámaras se produce de manera rítmica, regular y constante (lo que se denomina el ritmo sinusal), porque el corazón tiene un sistema propio de conducción de la electricidad celular, que se inicia en el nodulo sinusal (en la pared superior de la aurícula derecha) y que se distribuye al resto del corazón.

El nodo sinusal tiene automatismo propio, es decir, se autoestimula y produce una corriente eléctrica que se distribuye a lo largo de las aurículas (excitándolas y produciendo la contracción), hasta llegar al nodo auriculo-ventricular situado entre los dos ventrículos. El nodo auriculo-ventricular (que también tiene automatismo propio, pero a una frecuencia inferior a la del nodo sinusal) filtra la actividad eléctrica que llega de las aurículas si ésta es demasiado rápida y la distribuye por ambos ventrículos a través de los denominados fascículos de His, produciendo la contracción ventricular. Este sistema de conducción eléctrico explica la regularidad del ritmo cardíaco y asegura la coordinación de las contracciones auriculo-ventriculares propias del ritmo sinusal.

En definitiva, en un ciclo cardiaco normal, los impulsos eléctricos del nódulo sinusal viajan al nódulo auriculo-ventricular produciendo una contracción coordinada y efectiva de las dos aurículas. Los impulsos eléctricos del nódulo auriculo-ventricular contraen de manera adecuada los ventrículos.

La FA es una arritmia cardiaca que produce un latido desorganizado, y no coordinado de las aurículas. En vez del RS normal (con una contracción auricular firme y homogénea), existe una contractilidad heterogénea, desordenada, y poco efectiva (no impulsa sangre hacia el ventrículo), y existe también ausencia del estímulo eléctrico normal dirigido al nodo auriculo-ventricular (sustituido por múltiples estímulos eléctricos que se distribuyen de manera errática por las aurículas).

A nivel del funcionamiento del corazón, la FA provoca los siguientes problemas:

• La ausencia de la contracción normal de la aurícula dificulta el llenado de sangre de los ventrículos y perjudica el funcionamiento normal del corazón (disminuyendo mucho la capacidad para realizar actividad física).
• La sangre que no entra en el ventrículo vuelve para atrás (a la aurícula), de manera que esta comienza a dilatarse lo que favorece la FA. Al mismo tiempo, tanto la FA como la dilatación de cavidades auriculares facilita el estancamiento de la sangre dentro de la aurícula con un gran riesgo de que se produzcan coágulos en su interior.
• La FA produce un agravamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes que ya presentan deterioro de la función cardiaca por alguna patología cardiaca (por ejemplo enfermedad de la válvula mitral).
• En situación aguda es decir, minutos después del inicio de la arritmia, la respuesta del ventrículo es excesivamente rápida ante tanto estímulo auricular, contrayéndose demasiadas veces y a destiempo, propiciando sensación de ahogo súbita e hipotensión grave.

Se conoce desde hace pocos años que la FA se origina frecuentemente en unos puntos muy determinados de la aurícula (cerca de las venas pulmonares), denominadas "zonas gatillo" que actúan como si tuvieran automatismo propio (al igual que el nodo sinusal), y que producen una sobreextimulación permanente del resto de la aurícula.

Al mismo tiempo, se sabe que en pacientes con FA, el estimulo cardiaco normal (que, como vimos, se dirige cíclicamente de las aurículas a los ventrículos en cada latido cardiaco), vuelve repetidamente a la aurícula en vez de distribuirse a través del ventrículo, perpetuando la sobreextimulación y manteniendo un círculo vicioso de excitación anormal.

Uno de los principales peligros de la FA es el estancamiento de la sangre en la aurícula debido a la alteración de la contractilidad. Como ésta no se contrae debidamente, la sangre no circula de manera correcta hacia el ventrículo lo que permite que un volumen importante se remanse en la cavidad auricular aumentando enormemente el  riesgo de que se coagule dentro de ella. Estos coágulos pueden desprenderse de las paredes auriculares y navegar por el torrente circulatorio e impactar bien en el cerebro (produciendo lo que se denomina un accidente cerebrovascular), bien en el sistema vascular periférico (produciendo daños irreparables en otros órganos del cuerpo).

Se calcula que aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares son debidos a trombos (coágulos) originados en corazones que se encuentran en FA.

La FA puede aparecer en corazones que presentan patología cardiaca (por ejemplo, enfermedad de la válvula mitral, enfermedad coronaria, pericarditis, cardiopatías congénitas), asociada a otras enfermedades (hipertensión arterial, cáncer de pulmón, etc), o incluso cuando existe una ingesta excesiva de alcohol.

Pero también puede aparecer en personas aparentemente saludables que en principio, no presentan ninguna patología cardiaca.

En general, la FA incapacita para realizar las tareas sencillas de la vida cotidiana. Los pacientes suelen presentar palpitaciones, sensación de ahogo, dolor en el pecho, fatiga, mareos, etc.

A lo largo de la evolución de la enfermedad, el paciente con FA  puede experimentar períodos sintomáticos y asintomáticos, ya que, con el tiempo, las palpitaciones pueden incluso desaparecer. Esto es importante porque se puede estar en peligro sin sentir cualquier molestia.

En ocasiones se descubre que un paciente presenta FA porque súbitamente sufre una isquemia cerebral (transitoria o permanente) cuyas manifestaciones clínicas (dificultad para movilizar la mitad del cuerpo, o para hablar o ambas) podrían desaparecer en 24 horas o quedarse permanentes (o incluso producir la muerte).

La FA se divide en las siguientes categorías:

• Aislada: Cuando el paciente la presenta sin la existencia de otra patología cardiaca asociada.
• Recurrente: Cuando aparece un nuevo episodio de FA teniendo registrado una arritmia similar previa.
• Paroxística: Episodios de arritmia auricular que se repiten pero que son autolimitados (desaparecen espontáneamente).
• Persistente: Episodios de FA que no ceden con tratamiento farmacológico y que necesitan de una  cardioversión eléctrica para su tratamiento.
• Permanente: Episodio de FA que no cede con terapia farmacológica ni eléctrica.

El pulso del paciente con FA (estudiado mediante palpación de la arteria radial en la muñeca) es irregular lo que hace que el facultativo sospeche una arritmia.

El diagnostico se confirmará mediante un electrocardiograma (ECG) (que es una registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón). El registro de la contracción auricular normal del ECG (en un paciente con RS) es representado mediante una onda positiva denominada onda P, y que es inexistente en pacientes con FA (en los que esa onda P está sustituida por un trazado irregular y con espículas).

Otra característica electrocardiográfica de la FA es la respuesta ventricular irregular y acelerada (que, en condiciones normales es regular), representada por la denominada onda R. Por último, una vez confirmado el diagnostico de FA, se debería realizar un ecocardiograma para evaluar las causas de la arritmia y excluir la presencia de coágulos en las cavidades cardiacas.

El tratamiento farmacológico es la primera elección terapéutica en el tratamiento de la FA, mediante el uso de antiarrítmicos (en lo que se denomina la cardioversión farmacológica). Los fármacos antiarrítmicos se agrupan en cuatro categorías dependiendo de su mecanismo de actuación. A pesar de que son efectivos en un alto porcentaje de las veces, en ocasiones, la evolución de la enfermedad produce que éstos puedan llegar a ser poco efectivos (en pacientes en los que la arritmia se vuelve persistente), y a veces producen efectos secundarios que impiden su uso como tratamiento crónico.

El control de la frecuencia cardiaca (para evitar la respuesta ventricular excesivamente acelerada asociada a la FA) se consigue con fármacos que bloquean el nódulo AV y, por tanto, el número de impulsos que son conducidos a los ventrículos. Son los fármacos beta-bloqueantes, los antagonistas de los canales de calcio, y la digoxina.

A pesar de su eficacia controlando la frecuencia cardiaca, no consiguen restaurar por sí mismos el RS ni reducir significativamente el riesgo de accidentes embólicos. Debido a este riesgo de accidentes cerebrovasculares, es necesario el uso de los anticoagulantes orales, con el fin de que la sangre tenga menos facilidad para coagular y no puedan producirse coágulos en la aurícula. A pesar de que se ha demostrado la eficacia de este tratamiento, el riesgo todavía persiste.

Por otro lado, los anticoagulantes son fármacos que precisan de controles periódicos para evitar que sus niveles en el organismo sean inferiores a los deseables (lo que mantendría el riesgo de formación de coágulos), o el efecto contrario, es decir, que los niveles del fármaco sea excesivos y la sangre esté demasiado anticoagulada (lo que podría provocar hemorragias internas espontaneas).

La cardioversión eléctrica se realiza mediante descargas eléctricas para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes en los que el tratamiento farmacológico ya no es efectivo. Y se realiza mediante la aplicación de una descarga eléctrica de corriente continua. A pesar de su efectividad, el efecto de la descarga eléctrica no es eficaz en la restauración del ritmo sinusal en determinadas arritmias (FA permanente).

La ablación con catéter es un método reciente que consiste en la destrucción de las zonas de tejido que originan la arritmia anulando de ese modo las zonas gatillo, pero no todos los pacientes con FA se benefician de este tratamiento.

La cirugía de la fibrilación auricular (FA) fue ideada hace casi veinte años con el objetivo de restaurar el ritmo sinusal en pacientes que eran sometidos a cirugía por presentar alguna patología cardiaca (enfermedad de la válvula mitral, enfermedad coronaria, etc). La técnica (denominada "laberinto" por su complejidad) consiste en realizar diversas líneas de cicatrices (realizadas con bisturí y con suturas) que se distribuyen a través de las aurículas, con el objetivo de crear un camino único por el que discurre el impulso eléctrico desde el nódulo sinusal hasta el nódulo auriculo-ventricular, evitando los estímulos eléctricos que provocan la FA. De la misma manera, mediante estas cicatrices que aíslan determinadas zonas de la aurícula de los impulsos eléctricos, permiten confinar las zonas auriculares que presentan la contracción heterogénea y aberrante de la FA.