Estenosis mitral

La estenosis mitral ocurre cuando la válvula mitral no se abre adecuadamente, impidiendo que una parte de la sangre de la aurícula pase al ventrículo izquierdo.

La válvula mitral presenta dos velos o valvas que funcionan como una puerta de doble batiente. Estos velos están contenidos por un anillo y presentan una serie de cuerdas tendinosas a la pared muscular del ventrículo izquierdo, tomando la forma de un paracaídas. La válvula mitral permite el paso de sangre (que llega oxigenada desde los pulmones) de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo.

La causa más frecuente de estenosis mitral es la fiebre reumática (FR), una infección bacteriana de las vías aéreas superiores durante la infancia o adolescencia que luego afecta al corazón. Esta afección produce una inflamación de las válvulas cardíacas (las mas frecuentemente afectadas son la mitral y la aórtica) generando una fusión de los velos y una acortamiento de las cuerdas, que con el tiempo favorecen el depósito de calcio en las mismas.

La estenosis mitral impide que la válvula se abra apropiadamente. Esto impide que el flujo sanguíneo adecuado pase entre la aurícula y el ventrículo izquierdo generando un aumento de volumen sanguíneo residual en la aurícula, que se adapta a la nueva situación dilatándose (agrandándose). A medida que el área de la válvula se vuelve más pequeña,  la presión se acumula y la sangre puede fluir de nuevo a los pulmones, causando un edema pulmonar (líquido en los tejidos pulmonares).

La causa más frecuente es la fiebre reumática. Esta afección de las vías aéreas superiores, hoy en día casi a desaparecido en España, gracias al tratamiento y vacuna contra las infecciones producidas por el Estreptococo B hemolítico.

Sin embargo sigue siendo frecuente en países de Africa y sudeste asiático, en donde es endémica y las afecciones cardíacas se ven en niños y adolescentes.

Si bien el corazón se ve afectado en aproximadamente el 50% de los casos, en el 99% de las estenosis mitrales la fiebre reumática es la causa.

Con el progresivo aumento de la estenosis (disminución del área valvular), menor cantidad de sangre pasa al ventrículo y por ende a todo el cuerpo. Cuanto más severa es la estenosis mayor es el esfuerzo de la aurícula para descargar la sangre al ventrículo. Esto último causa una hipertrofia (engrosamiento) de la pared auricular y dilatación (agrandamiento) de la aurícula izquierda.

Así mismo el aumento de la presión en la aurícula izquierda como consecuencia del aumento del volumen residual en cada latido, produce un aumento de presión en los pulmones que genera la congestión de sangre en las venas pulmonares que traen la sangre de los pulmones a la aurícula izquierda, produciendo edema de pulmón (acúmulo de líquido). 

En la estenosis severa el aumento de presión puede traducirse a través de los pulmones al ventrículo derecho del corazón (la hipertensión pulmonar). Si esta situación se mantiene en el tiempo sin corregirse puede generar una insuficiencia cardíaca. Generalmente la estenosis puede desarrollarse durante años sin presentar.

En adultos, los síntomas se desarrollan usualmente entre los 20 y 50 años de edad. En los niños y adolescentes, los síntomas pueden estar presentes muy temprano durante el crecimiento (esto último se ve mas frecuentemente en zonas endémicas de FR.

Los síntomas pueden aparecer o empeorar con el ejercicio o cualquier actividad que eleve la frecuencia cardíaca. Pueden comenzar con un episodio de fibrilación auricular o pueden desencadenarse por el embarazo u otra situación de estrés corporal, como una infección en los pulmones o el corazón u otros trastornos cardíacos.

• Molestia en el pecho (rara):
• Tos, posiblemente con sangre
• Dificultad respiratoria durante o después del ejercicio o al estar acostado; puede despertarse con problemas para respirar
• Fatiga, cansancio con facilidad
• Frecuentes infecciones respiratorias (como la bronquitis)
• Crecimiento deficiente en niños
• Sensación táctil de los latidos del corazón (palpitaciones)
• Hinchazón de los pies o de los tobillos

El médico auscultará el corazón y los pulmones con un estetoscopio. Se puede escuchar un soplo característico. El soplo típico es un ruido seco que se escucha en el corazón durante la fase de contracción del latido cardíaco. Este soplo puede irradiarse hacia las carótidas (arterias del cuello) que están en continuidad con la aorta, así mismo el latido carotídeo puede estar disminuido en amplitud. El examen también puede revelar un latido cardíaco irregular o congestión pulmonar. La presión arterial generalmente es normal.

Electrocardiograma: Es un estudio que registra la actividad eléctrica del corazón, en él pueden observarse las alteraciones del ritmo así como también nos da información sobre engrosamiento del ventrículo izquierdo sugestivo de estenosis aórtica.

Radiografía de Tórax: En este estudio el tamaño del corazón es normal. Se puede observar un aumento del tamaño de la aorta. En algunos casos se pueden observar las calcificaciones aórticas. Si la insuficiencia cardíaca está presente se puede observar acumulo de líquido en el tejido pulmonar así como también una redistribución de la circulación pulmonar hacia la parte superior de los pulmones.

Ecocardiografía: Una ecocardiografía, es un estudio que emplea ondas de ultrasonido para producir una imagen del corazón que permite ver cómo funcionan las diferentes cavidades cardíacas y válvulas. En el se puede visualizar una válvula aórtica engrosada y calcificada que se abre poco, así como también el funcionamiento del ventrículo izquierdo. Con el agregado del doppler, se pueden medir los flujos a través de la válvula para evaluar el grado de estenosis.

Cateterismo cardíaco: Es un estudio dinámico en el cual se miden presiones en las distintas cavidades del corazón y la aorta. Así mismo se puede inyectar un colorante (medio de contraste) en la corriente sanguínea para observar la actividad del corazón y el flujo de sangre a través de las válvulas y arterias (lo que se denomina “angiografía”).

El tratamiento depende de los síntomas y de la condición del corazón y de los pulmones. Las personas con síntomas leves o sin ningún síntoma del todo posiblemente no necesiten tratamiento y la hospitalización podría ser necesaria para hacer un diagnóstico o para tratar síntomas severos. 

Existen muchas opciones de tratamiento diferentes.

Los medicamentos utilizados son, entre otros, diuréticos, nitratos o betabloqueadores. La digoxina se puede utilizar para tratar la fibrilación auricular. Los anticoagulantes se utilizan para evitar que los coágulos de sangre se formen y viajen a otras partes del cuerpo.

Algunos pacientes pueden necesitar una intervención sobre la válvula mitral para levantar la obstrucción. Actualmente primer tratameinto es la dilatación percutánea de la válvula mitral mediante un balón. Esta intervención se llama “comisurotomía mitral percutánea”. Durante este procedimiento, se inserta un catéter (sonda) dentro de una vena, generalmente pierna arriba hasta el corazón. Se infla un globo en la punta del catéter, ensanchando la válvula mitral y mejorando el flujo sanguíneo. Este procedimiento tiene menos probabilidades de funcionar en pacientes con válvulas mitrales gravemente dañadas.

En los casos en que esta técnica este contraindicada, como ser una calcificación importante de cualesquiera de los componentes de la válvula mitral (anillo, valvas, cuerdas tendinosas o pilares) una  cirugía del corazón esta indicada para reemplazar la válvula. El reemplazo de válvulas se puede hacer de diferentes materiales, algunos de los cuales pueden durar por décadas y otros que se pueden desgastar y requerir reemplazo.