"El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad ha existido siempre, pero ha aumentado por las actuales exigencias sociales"

El psiquiatra italiano Samuele Cortese, especialista en neurobiología, participó en las VII Jornadas de Actualización en Psiquiatría Infantil y Adolescente, organizadas por la Clínica Universidad de Navarra y el Gobierno de Navarra

Imagen Dr. Samuele Cortese

24 DE JUNIO de 2013


El doctor Samuele Cortese (Verona, 1974) insiste en la importancia de diagnosticar a tiempo el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), una dolencia más vieja de lo que creemos y que no sólo se circunscribe al periodo de la infancia o adolescencia. En un  porcentaje que oscila entre el 60% y el 65%, esta enfermedad persiste en la vida adulta. Psiquiatra, especialista en neuroimagen y neurobiología e investigador de la conectividad estructural y funcional en este trastorno, asegura que el cerebro de una persona con TDAH muestra un comportamiento anómalo en determinadas áreas y que por tanto, se trata de una enfermedad con una raíz biológica, que se desarrolla de forma similar en todo el mundo.

Samuele Cortese participó el pasado viernes en la VII Jornada de Actualización de Psiquiatría Infantil y Adolescente bajo el título de "TDAH y DSM-5: desde la Biología a la Clínica Multidisciplinar". El simposio estuvo organizado de forma conjunta por el Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Clínica Universidad de Navarra y por la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente del Servicio Navarro de Salud del Gobierno de Navarra y auspiciado por la Sociedad Vasco-Navarra de Psiquiatría.

- ¿En qué punto están actualmente las investigaciones en torno al TDAH?

Yo creo que estamos avanzando cada vez más en nuestro conocimiento sobre la base neurológica y neurobiológica de este trastorno. Si nos fijamos hace 15 años, el conocimiento sobre este desorden era bastante limitado. Sabíamos que había unas pocas áreas involucradas, pero en los últimos años ha habido una explosión de estudios en neuroimagen que nos han permitido saber que no se trata de un trastorno sencillo, sino que afecta a diversas zonas del cerebro. Una de las cosas más importantes de estos estudios es que hemos visto que hay unas alteraciones en las interacciones de estas áreas del cerebro. En Psiquiatría ya sabemos que hay una vulnerabilidad biológica, una predisposición a estas alteraciones, pero también sabemos que existen factores en el ambiente que pueden contribuir a este trastorno y que nosotros podemos detectar en las neuroimágenes. Creo que todavía no conocemos qué mecanismos se producen en el cerebro para que se produzca este trastorno. Lo más probable es que el TDAH no se trate de un único desorden, sino de una descripción de comportamientos.

- Y en los que intervienen multitud de factores.

Sí. Si nos fijamos en las anormalidades que subyacen en este desorden, nos encontramos con diversos factores. El problema de las investigaciones hasta el momento es que se han centrado en grupos de niños y adultos con TDAH, comparados con grupos de niños sin este trastorno. Si adoptamos este enfoque nos encontramos con estudios muy heterogéneos, sin un estándar, probablemente porque los pacientes también eran muy heterogéneos en sus subgrupos. De modo que una buena línea de investigación para el futuro pasaría por estratificar la Psiquiatría y tratar de entender los subgrupos de pacientes para ver cuáles son las anormalidades específicas en cada uno de esos subgrupos.

- Lo que hace más compleja la enfermedad.

Sí. Ya no deberíamos hablar de un trastorno en singular, sino de diversos TDAH con unas manifestaciones de comportamiento diferentes. Esto es muy útil porque si somos capaces de entender las alteraciones exactas de cada uno de los subgrupos, seremos capaces de buscar terapias de prevención para cada paciente. Porque hasta ahora, hemos tratado a los pacientes desde un mismo enfoque, pero en el futuro se aplicarán tratamientos mucho más individualizados para cada paciente. En este aspecto, la neuroimagen y la investigación neurológica nos proporcionan las vías principales para tratar a esos pacientes, también desde un punto de vista farmacológico.

- Pero lo tratamientos no son curativos…

En lo que respecta a la medicación que estamos utilizando hasta ahora, podemos decir que es bastante efectiva y actúa de forma rápida. Pero, en efecto, son tratamientos no curativos, es decir, en cuanto se deja la medicación, reaparece el trastorno. De manera que en el futuro tenemos que encontrar tratamientos más a largo plazo, intentar tratar las alteraciones exactas y saber qué está ocurriendo dentro del cerebro. Ahora tratamos bien las alteraciones a corto plazo, pero todavía no somos capaces de erradicar el problema. Este es el gran reto para el futuro.

- Dice que la medicación resuelve el problema a corto plazo, de forma sintomática. ¿Es por tanto necesario combinar adecuadamente los fármacos con tratamiento psicológico?

Creo que hay un malentendido común entre la medicación y el tratamiento psicológico. Se cree que uno se contrapone al otro y esto no es verdad. El tratamiento farmacológico puede favorecer el psicológico y viceversa. En realidad, lo que se recomienda es enfoques multimodales. Esto es, medicación para moderar los casos más severos y evitar los fármacos en los casos menos graves. La mayoría de los estudios dicen que el enfoque más idóneo es el de centrarse en los síntomas del TDAH. Son básicamente tres: falta de atención, hiperactividad e impulsividad.

- Pero se trabaja ya en otro tipo de tratamientos.

Sí. En los últimos años se está trabajando en el entrenamiento de la función cognitiva y también otros tratamientos desde el punto de vista dietético. En el grupo europeo de estudio del TDAH, al que pertenezco, hemos intentado valorar otro tipo de tratamientos que no sean farmacológicos, pero tampoco tenemos evidencias de cómo tratar los síntomas básicos. Sin embargo, sí que estos estudios han resultado muy efectivos para abordar las consecuencias externas del TDAH. En realidad, aunque he dicho que los fármacos son efectivos a corto plazo, también pueden producir una mejora con el paso del tiempo. Si consideramos el caso de un niño que tiene dificultades de atención, que es impulsivo e hiperactivo, desarrolla una baja autoestima y es rechazado por otros niños, por su familia y por sus profesores, la medicación es efectiva en un 80% de los casos, de manera que este niño puede compartir una vida normal con el resto de sus compañeros, lo que favorecerá su autoestima. La medicación puede proporcionar efectos positivos más allá de los síntomas. El problema es que se utiliza una medicación para todos los casos y, como digo, tenemos que buscar tratamientos multimodales. Y para ello es necesaria la implicación de padres, profesores, psicólogos... Nosotros solemos decir que la medicación es como las gafas para alguien que no ve bien.

- Se dice que en un 80% de los casos, intervienen factores hereditarios. ¿Podemos deducir por tanto que el TDAH ha existido siempre?

Sí que sabemos que hay un factor hereditario muy importante, lo que no quiere decir que una persona con TDAH se lo vaya a pasar de forma automática a su hijo. En realidad, lo que se transmite de padres a hijos es la vulnerabilidad a desarrollar este trastorno. El problema siempre ha estado ahí. El hecho es que muchos investigadores se han dedicado a rastrear cómo plasmaba la literatura previa a definir este trastorno, desórdenes similares en niños y adultos. Se han encontrado casos muy similares en libros de hace tres o cuatro siglos.

- ¿Por qué antes no era tan importante?

Pues básicamente por cuestiones sociales, por lo que demandaba la sociedad a estos niños, que muy pronto empezaban a trabajar. El contexto actual es muy diferente. Los niños van a la escuela y se les exige ser competitivos. Las exigencias sociales actuales han incrementado el problema. Actualmente nos basamos en los criterios establecidos por la Sociedad de Psiquiatría Americana. Pues bien, es muy interesante comprobar que si aplicamos estos criterios en diferentes partes del mundo, la prevalencia es casi la misma. El problema es que los tres síntomas del TDAH son comunes a otras patologías, de manera que una persona depresiva puede mostrar falta de atención, o una persona con un trastorno de ansiedad puede ser hiperactiva. Así que es muy importante que el médico conozca perfectamente toda la psicopatología para evitar diagnósticos erróneos.

- ¿Se produce también este trastorno en países en vías de desarrollo o en sociedades que no tienen nada que ver la occidental?

Hay un estudio muy interesante de 2006 aproximadamente. Se trata de un meta-análisis, es decir, se tomaron todos los estudios sobre el tema de diferentes países, China, Francia, Brasil, Estados Unidos, Italia... para compararlos. Aplicando los mismos criterios, la prevalencia era casi la misma. En nuestro caso, nosotros tratamos de localizar los aspectos objetivos que subyacen en el cerebro.

- Antes ha comentado que este trastorno en un niño, puede provocar el rechazo de otros niños, de los padres o de los educadores. ¿Hasta qué punto los padres y los profesores son capaces de reconocer este problema?

Normalmente los padres se encuentran con situaciones complicadas cuando ven que su hijo no es como los demás, que no se comporta correctamente. Muchos de ellos se informan en Internet y recurren a un psiquiatra infantil, pero también nos encontramos con padres que no son conscientes del problema de su hijo y que el médico de familia tampoco lo diagnostica. Aquí el problema se agrava. Si el profesor tampoco es consciente del problema, puede ocurrir que culpe a los padres, lo que provoca sentimientos de culpabilidad en éstos. De manera que el diagnóstico es fundamental para los padres, para las historias familiares. Nos permite evitar ese sentimiento de culpa y por supuesto, abordar el problema. Un diagnóstico erróneo también puede ser muy negativo para el niño, ya que se incrementarán sus problemas de autoestima y favorecerá casos de depresión, de abuso en el consumo de drogas... Por eso es fundamental la detección de este desorden.

- Se ha demostrado que el TDAH también persiste en la edad adulta. ¿Cómo actúa un adulto con este trastorno?

Antes se pensaba que sólo afectaba a niños y adolescentes, pero no es verdad. Alrededor de un 60% o 65% de los casos, también se produce en la edad adulta, llegando a provocar discapacidades. El hecho es que el trastorno cambia porque la persona cambia. Cuando vemos a una persona adulta hiperactiva, que hace muchas cosas, no significa que padezca de TDAH. Lo que tiende a persistir en la edad adulta es la falta de atención, mientras que la hiperactividad se reduce. Normalmente son personas incapaces de organizarse y también muy impulsivas, que terminan por desarrollar otros trastornos: ansiedad, depresiones, consumo de drogas... Lo que podemos decir es que el tratamiento que utilizamos con los niños normalmente funciona bien con los adultos. Y ahora la pregunta es, ¿hasta cuándo podemos tratar a una persona con medicación? La respuesta es, hasta que sea necesario. Es lo que decía de las gafas. Si uno no ve bien, tiene que llevarlas siempre.

- En las últimas semanas han cobrado especial relevancia unas declaraciones de Leon Eisenberg, a quien se considera "descubridor" del TDAH, y que realizó en 2009, meses antes de su fallecimiento. Lo que han reproducido algunos medios es que dijo que el TDAH era un "ejemplo de enfermedad inventada". ¿Qué piensa un especialista como usted de este asunto?

Podemos hablar de esto meses, años... Habría que analizar todo lo que dijo, punto por punto. Pero sería igualmente una discusión sin final. Sabemos que este trastorno tiene todas las características que utilizamos para describir cualquier otra enfermedad, según los estándares de la Sociedad Americana de Psiquiatría. Creo que a la mayoría de las personas que dicen que no existe la enfermedad, nunca han tenido contacto con personas que tienen esta dolencia.