Clí­nica Universidad de Navarra

Introducción

El cáncer de mama es una de las enfermedades neoplásicas más extendidas en la actualidad (el tipo de tumor más frecuente en las mujeres, sobre todo por encima de los 50 años, aunque no es despreciable su incidencia en mujeres más jóvenes –entre los 40 y 50 años-). Existe tratamiento para esta enfermedad, sin embargo la prevención es una de las principales armas para combatirla.

El tejido mamario

Las mamas constituyen un órgano secretor, situado sobre un plano muscular, dividido en varios lóbulos (6 a 9) y lobulillos, formado por glándulas inmersas en un tejido fibroso y graso que le da firmeza y consistencia. Este tejido está formado por un gran número de pequeñas glándulas capaces de producir secreciones que son conducidas por unos conductos pequeños revestidos por otro tipo de células. Sobre este tejido glandular actúan diversas hormonas, relacionadas con el aparato genital y reproductor (estrógenos, prolactina). Se encuentran apoyadas sobre un plano muscular. Tienen una rica vascularización y un drenaje linfático que se dirige hacia dos sistemas de drenaje, uno axilar y otro torácico. Anatómicamente se dividen en varios cuadrantes siendo importante identificarlos a la hora de localizar lesiones debido a que tienen diferencias en el drenaje.

El tejido mamario se encuentra en el hombre y en la mujer, aunque solamente desarrollado en las últimas por la acción de su sistema hormonal.

El tejido mamario a lo largo de la vida

Como se ha comentado el tejido mamario sufre cambios durante la vida, desde fenómenos de hipertrofia y crecimiento en la época de la adolescencia, hasta procesos degenerativos o atróficos cuando se alcanza la madurez, especialmente tras la menopausia. El tejido glandular inicialmente apenas se encuentra representado, aumentando tras la adolescencia por todos los cambios hormonales que se producen. Ese tejido se representa un porcentaje considerable del volumen mamario, con variaciones según circunstancias como sucede durante la gestación y posterior etapa de lactancia.

En la lactancia, se produce una hipertrofia considerable de las glándulas mamarias que comienzan a producir una secreción láctea. Esa secreción se puede observar a modo de abundantes vesículas presentes en las células. Esas vesículas también aparecen en la capa superficial de los conductos galactóforos.

Finalmente hacia la madurez, se produce un proceso involutivo que lleva a la aparición de un tejido fibroso que va sustituyendo al glandular. Esos cambios son en cierta forma normales, como ocurre con esa sustitución de tejido glandular por otro fibroso, proceso durante el cual pueden aparecer otros cambios como la formación de quistes o zonas especialmente fibróticas o cicatriciales. Sin embargo a lo largo de todos esos cambios o variaciones pueden surgir lesiones que con frecuencia tienen un carácter benigno, pero que conviene conocer bien.

La mama como consecuencia de esas variaciones hormonales sufrirá los fenómenos de crecimiento (hipertrofia) o regresión, especialmente tras la menopausia. A lo largo de esos cambios las glándulas mamarias aumentan o disminuyen, gracias también a fenómenos de crecimiento y destrucción celular (habitualmente mediante un mecanismo de suicidio celular programado denominado apoptosis).

Lesiones benignas en las glándulas mamarias

En el tejido mamario pueden surgir diversas lesiones benignas que conviene conocer por sus implicaciones. Habitualmente esas lesiones se relacionan con la aparición de un tejido fibroso excesivo y desordenado que tiende a localizarse en una determinada porción de la mama o extenderse en todo el tejido mamario. Cuando ese tejido fibroso tiende a permanecer localizado en una o varias zonas, puede incluso constituir una lesión sólida. Además del crecimiento del tejido fibroso se puede observar también el crecimiento de zonas de tejido glandular. En todo caso el crecimiento de esos tejidos se produce de forma controlada y el aspecto que ofrecen al microscopio es muy parecido al normal. Dentro de este tipo de lesiones se engloban los fibroadenomas mamarios.

En el tejido mamario y en relación con la presencia de procesos degenerativos se depositan otros materiales como ocurre con el calcio.

El calcio es un mineral muy presente en el organismo, especialmente en el sistema músculoesquelético, pero que también se hace presente en tejidos sometidos a procesos fibróticos o inflamatorios crónicos. En este sentido es habitual que aparezca un depósito de calcio en un tejido anómalo.

Por otro lado, es habitual que también aparezcan en relación con procesos degenerativos, quistes o pequeñas cavitaciones. Esos quistes suelen indicar la presencia de una zona de retención de secreciones que no pueden ser expulsadas, o de líquido proveniente de la destrucción y degradación de tejidos. Con frecuencia suelen ser unas formaciones de tamaño reducido aunque ese tamaño puede variar.

La mastopatía fibroquística:
Es una enfermedad que aparece entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Se trata de un proceso benigno que puede aparecer en mujeres jóvenes debido a un exceso de producción de estrógenos. Es una patología que genera molestias e incluso dolor, especialmente en relación con el ciclo hormonal). Si se padece esta enfermedad, es conveniente hacer revisiones periódicas sobre todo a partir de la cuarta y quinta década, acudiendo a un especialista si surge alguna duda o cambio preocupante

El origen del cáncer de mama

Por diversas causas se produce una proliferación de células anómalas (crecen sin control, con anomalías en su código genético algunas de ellas detectables) que dan lugar a la aparición de una lesión que se extiende desplazando el tejido normal que le rodea. En muchas ocasiones no se puede hablar de una sola causa a la hora de determinar el origen de esta enfermedad. Se han implicado diversos factores, algunos de ellos modificables. Se ha hablado del papel de una dieta errónea así como del consumo de alcohol o menos claro, de tabaco. También pueden influir hormonas que actúan sobre el tejido mamario como los estrógenos, y por supuesto se ha hablado también de la posible implicación de factores genéticos (raza y antecedentes familiares).

La genética y el cáncer de mama:
Se han descubierto diversas anomalías genéticas alrededor del cáncer de mama. Algunas de esas anomalías justificarían la presencia en la familia de diversos casos de cáncer de mama. Entre esas alteraciones destacan mutaciones presentes en genes como el p53, BARD 1, BRCA1 o BRCA2  

Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del cáncer de mama destacan:
·Edad: la mayor parte de los cánceres diagnosticados aparecen por encima de los 50 años.
·Antecedentes familiares: la presencia de antecedentes de primer orden, aumenta el riesgo, sobre todo cuando son varios los casos observados dentro de la misma familia.
.Evolución de la menstruación: un comienzo temprano (menarquia) o un final tardío (menopausia) disminuyen el riesgo de padecer esta enfermedad.
·Embarazos: Los embarazos tardíos (por encima de los 30 años) suponen un mayor riesgo de padecer la enfermedad
·Presencia de lesiones en el tejido mamario: la mastopatía fibroquística puede suponer un mayor riesgo de padecer la enfermedad, sobre todo cuando la degeneración del tejido es importante.
·Tratamiento hormonal: ha existido cierta polémica respecto al mayor riesgo de las mujeres que han recibido tratamiento estrogénico en desarrollar la enfermedad.
·Radiaciones: las personas sometidas a una fuente de radiación intensa tiene un mayor riesgo.
·Alcohol: el consumo elevado de alcohol se relaciona con un mayor riesgo de esta enfermedad.
·Obesidad: parece un factor dudoso salvo por la relación que puede tener con unos mayores niveles de estrógenos.
·Presencia de otras enfermedades tumorales: hay un mayor riesgo cuando se han padecido otros tipos de tumores (especialmente si han afectado a la mama contralateral) posiblemente debido a la presencia de anomalías genéticas.  

¿Existe un perfil de riesgo?
La edad es un factor importante, apareciendo el cáncer de mama sobre todo a partir de los cincuenta años. Una mujer con un inicio y retirada precoz de la menstruación, primer embarazo tardío (más de 35 años), con una ingesta elevada de alcohol, con una dieta errónea (rica en grasas y pobre en alimentos frescos, consumo elevado de alcohol), con presencia de antecedentes familiares (sobre todo de primer grado) presenta un perfil de alto riesgo. El empleo de terapia hormonal sustitutiva aumentaría ese riesgo hipotético.

El embarazo y el cáncer de mama:
El embarazo supone una interrupción del ciclo ovárico normal de las mujeres, provocando un cambio brusco en los niveles de hormonas. Ese cambio reduce la presencia de ciclos con niveles altos de algunas hormonas como los estrógenos. En este sentido, los embarazos pueden tener un efecto protector sobre el cáncer de mama. Ese efecto no compensa del todo el riesgo si existen otros factores (genéticos especialmente) muy determinantes.

Tipos de cáncer de mama

Según el tipo de célula implicada, se puede tratar de un tipo de tumor u otro. Esta clasificación depende de la célula y también de su localización. Dependiendo del origen se habla del carcinoma canalicular generado en las células que constituyen los conductos secretores, y el lobulillar originado en las que constituyen las glándulas.  

¿Cómo se extiende el cáncer de mama?

Algunos crecen infiltrando estructuras vecinas (comportamiento más agresivo), siendo capaces la mayor parte de producir metástasis a distancia (siembras de la enfermedad, principalmente en hígado, hueso o pulmón) sobre todo a través de la circulación linfática que drena hacia los ganglios situados en las axilas o dentro del tórax, y la sanguínea.

Fases del crecimiento del cáncer de mama según el “American Joint Commitee on Cancer”:

· ETAPA 0: enfermedad in situ (en el sitio) en la cual las células cancerosas se mantienen en su ubicación original dentro del tejido mamario.

· ETAPA I: tumor menor de 2 cm de diámetro sin extenderse más allá de la mama.

·ETAPA IIA: tumor de 2 a 5 cm de diámetro, sin diseminación a ganglios linfáticos axilares, o tumor de menos de 2 cm con diseminación a dichos ganglios.

· ETAPA IIB: tumor mayor a los 5 cm de diámetro sin diseminación a ganglios linfáticos axilares o tumor de 2 a 5 cm con diseminación a estos ganglios.

· ETAPA IIIA: tumor menor de 5 cm con diseminación a ganglios axilares unidos entre sí o a otras estructuras, o tumor mayor de 5 cm con diseminación a estos ganglios.

·ETAPA IIIB: tumor con invasión a la piel de la mama o a la pared torácica, o que se ha diseminado a ganglios linfáticos dentro de la pared torácica a lo largo del esternón.

·ETAPA IV: tumor de cualquier tamaño diseminado más allá de la mama y la pared torácica, como al hígado, los huesos o los pulmones.

¿Qúé síntomas puede provocar el cáncer de mama?

Son habituales las molestias relacionadas con el desarrollo del tumor en la mama. Puede aparecer dolor y cambios en el aspecto. Son especialmente sospechosos aquellos cambios asimétricos o locales dentro de la mama. Esos cambios pueden ser internos en forma de bultomas o áreas con una turgencia distinta a la palpación,  o externos con alteraciones en el color y aspecto de la piel (sobre todo a nivel del pezón –retracciones, manchas-). No es infrecuente la aparición de secreciones anómalas, sobre todo sanguinolentas. Otras manifestaciones son consecuencias del crecimiento y extensión del cáncer de mama como dolores óseos o presencia de ganglios aumentados de tamaño en la axila.

La prevención en el cáncer de mama. Los estudios diagnósticos.

Como se ha apreciado existen factores muy diversos que influyen en la aparición del cáncer de mama y que debido a su frecuencia pueden estar presentes en muchas mujeres sin que tengan que determinar por ello un riesgo absoluto, pero sí una llamada a la prevención. Esa prevención se basa en controlar los factores que pueden ser modificados y en hacer una labor de vigilancia.

La exploración física
Esa labor de vigilancia se debe realizar sobre todo mediante una autoexploración periódica de las mamas. Un cambio en el tamaño y movilidad de la mama, en el aspecto de la piel o del pezón, la aparición de una secreción anormal o sanguinolenta, de dolor importante o la presencia de ganglios aumentados de tamaño en las axilas son datos que deben indicar la necesidad de una valoración por parte de un servicio médico.

¿Cómo se debe hacer la autoexploración de las mamas?
Se aconseja hacer esa exploración la semana siguiente al período menstrual, Se realiza delante de un espejo, levantado y colocando por detrás de la cabeza el brazo del mismo lado. En primer lugar conviene observar cualquier cambio en el aspecto externo (cambios en el tamaño y relieve del pezón, o de la propia mama). Posteriormente se debe realizar una palpación de la mama con la mano contralateral, situando la del mismo lado por detrás de la cabeza. Desde el punto de vista médica la exploración de la mama se realiza dividiendo la misma en los cuadrantes anatómicos comentados, incluyéndose también una quinta zona que se corresponde con la parte superior de la mama extendiéndose hacia la axila (cola de Spencer).

¿Cuándo debe hacerse controles médicos?
Se recomienda hacer la autoexploración con una periodicidad mensual, por encima de los 20 años. Los exámenes clínicos regulares por parte de un profesional se recomiendan para mujeres entre los 20 y 39 años de edad y al menos cada tres años. A partir de los 40 años de edad, las mujeres deben hacerse un examen clínico regular de esta forma al menos una vez al año.

Las pruebas radiológicas
La exploración de las mamas, se complementa con la realización de pruebas radiológicas. La ecografía permite el examen mediante ultrasonidos del tejido mamario a la búsqueda de lesiones que alteran la estructura ecogénica de las mamas (permite distinguir sobre todo lesiones quísticas). La mamografía implica el estudio de las mamas mediante rayos X que ayudan a examinar la presencia de lesiones que cambian la estructura normal de las glándulas mamarias, especialmente útil en la prevención en mujeres entre los 50 y 70 años.

¿Qué es una mamografía?
Es una técnica radiológica que gracias al empleo de rayos X permite valorar la presencia de lesiones dentro de la mama dependiendo de la “impronta” radiológica que dejan. Esas lesiones pueden ser de unas características que apuntan hacia un origen benigno o no. La presencia de calcificaciones (sobre todo pequeñas) y en el contexto de una lesión con bordes mal definidos y aspecto infiltrante deben hacer sospechar de una posible malignidad.  

Características de una lesión benigna:
· Imagen nodular
· Tamaño pequeño (menor de 1 cm –raramente palpable-).
· Contorno bien delimitado.
· Escasa densidad 

Características sospechosas de malignidad:
· Nódulo de un tamaño grande.
· Imagen no nodular, espiculada o irregular.
· Borde no nítido.
· Cambios en el aspecto del tejido vecino o piel adyacente
· Presencia de calcio (especialmente en mujeres jóvenes).

El estudio anatomopatológico
Finalmente, el estudio del tejido que constituye esa lesión permite concretar su posible malignidad o no, pudiendo ser necesario para ello la realización de una punción aspiración o en caso de duda de una biopsia. Es muy importante este tipo de estudios a la hora de distinguir entre una lesión benigna (que también las hay), o maligna (existen diversos grados), y de valorar la posible respuesta de las células que forman esa lesión a un tratamiento hormonal o quimioterápico.

Los estudios de extensión:
Además de intentar determinar las características de una determinada lesión, se debe valorar si se trata de un cáncer de mama la realización de estudios de extensión. Esos estudios van dirigidos a determinar la posible presencia de lesiones metastásicas. Para ello se emplean técnicas radiológicas de alta definición con el TAC o gammagráficas capaces de detectar zonas de tejido con un crecimiento anómalo.

El tratamiento del cáncer de mama

El tratamiento dependerá del tipo histológico del tumor y de su grado de extensión, apoyándose en la cirugía cuando esta indicada (mastectomía más o menos completa) y en un adecuado tratamiento de soporte.

El tratamiento quirúrgico:
Pretende eliminar todo el tejido maligno mediante una resección amplia del tejido mamario que puede incluir otros tejidos limítrofes dependiendo del grado de extensión así como del grado de certeza en la localización del tumor. Junto a ello se realiza una limpieza del sistema linfático correspondiente que además se analiza para determinar si se ha contaminado con células cancerígenas. Después de la intervención se valorará una reconstrucción con el fin de disminuir el impacto psicológico de esta enfermedad.

El tratamiento quimioterápico:
Este tratamiento busca eliminar células cancerígenas, aparentemente más sensibles que las normales a este tipo de fármacos. Estos tratamientos suelen combinar diversos fármacos, a lo largo de varios ciclos. Durante esos tratamientos son frecuentes los efectos secundarios especialmente a nivel dermatológico (alopecia reversible y temporal), digestivo (nauseas) o hematológicos (disminución en alguna o varias de las series sanguíneas).

Vivir con el cáncer de mama

El impacto emocional y psicológico de esa enfermedad es importante. Supone un cambio radical en la vida del paciente y como tal, su tratamiento debe ser enfocado desde un punto de vista integral. Los tratamientos suponen una serie de molestias (administración de fármacos intravenoso, disminución de las defensas, cambios en el aspecto físico, etc...) que junto a la incertidumbre respecto al futuro hacen mella en la capacidad de resistencia de una persona. La curación existe, pero puede ocurrir que el objetivo sea controlar la enfermedad. En este caso no se debe dar por perdida la batalla sino que la lucha se concreta en el día a día, cuando cualquier pequeño avance supone toda una victoria.

El apoyo a la paciente con cáncer de mama.
Es importante mantener un apoyo psicosocial a la paciente afectada por el cáncer de mama. Ese apoyo debe ir dirigido a ayudarle a controlar los efectos secundarios del tratamiento y hacer frente a las posibles limitaciones que surjan. Se ha de plantear una lucha por objetivos vitales sencillos y adecuados, que puedan ser reflejados en el día a día. En ese apoyo tiene importancia el aspecto emocional y afectivo (controlar la ansiedad, promover una actitud positiva), el físico (dieta, nutrición, ejercicio físico) y por supuesto el estético (disminuir el impacto del tratamiento quirúrgico y quimioterápico).